심평원, 요양급여 심사사례·8월 심의사례 공개
급성 비인두염(감기) 상병에 흉부CT를 촬영했다면 삭감된다. 그러나 단순 X선 검사만으로 폐결핵의 활동성을 결정하기 어려운 경우라면 흉부CT 촬영이 인정된다.
심사사례에 따르면, 43세 여성은 수개월전부터 지속된 감기 증상으로 내원했으며, 단순 흉부X선 등의 선행검사 없이 흉부 전산화단층영상진단장치(CT) 촬영을 받았으나 삭감됐다.
심평원은 제출한 진료기록부에서 단순 감기 증상만 확인되고, CT 인정기준에 해당되는 소견이 확인되지 않으므로 검사를 인정하지 않았다.
CT의 산정기준을 보면 ▲비만성 간질 폐질환이나 원인불명의 기흉·기관계 이형성증이거나 ▲단순X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 ▲원인 불명의 각혈·무기폐·늑막삼출액 ▲단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 등이 해당된다. 이런 기준에 부합해야만 급여로 인정받을 수 있는 것이다.
CT 산정기준에 따라 결핵환자 접촉차가 단순 흉부 X선 검사 상 폐결핵 소견이 관찰됐다. 객담결핵균도말검사에서도 음성으로 판정돼 활동성 여부를 확인하기 위해 흉부CT를 시행했다면 이 경우는 급여로 인정된다.
하부 요로생식기·성매개감염원인균 검사, 임상소견 확인돼야
하부 요로생식기와 성매개감염원인균 검사를 시행했다면, 관련 임상소견이 정확히 확인돼야 한다.
37세 여성은 명치부위 통증과 10차례 이상 반복되는 구토증상이 나타나 응급실에 내원했다. 상세불명의 장폐색증과 자궁의 평활근종 상병으로 진단 받고, 하부 요로생식기 및 성매개감염원인균 검사를 받았으나 삭감됐다.
심평원은 이 환자에 대한 하부요로 생식기 등 관련 상병 및 임상소견이 확인되지 않았다고 판단했다. 또 복부와 골반 CT에서도 마비성 장폐색증과 자궁근종만 확인되면서 이번 검사를 인정하지 않았다.
심평원은 "검사는 의심자를 대상으로 하는 종합효소연쇄반응법으로 원인균 6종의 감염 여부를 동시 확인하는 검사인 만큼, 관련 임상소견이 있어야 한다"고 말했다.
악성신생물 상병에 전이 의심 없이 PET 촬영 '삭감'
직장·전립선의 악성신생물 상병에 전이 의심소견이 없는 상태에 양전자단층촬영(PET)을 했다면 이 역시 삭감된다.
76세 남성은 건강검진에서 조직검사 상 직장암이 진단됐다. 수술 전 직장암 병기설정 목적으로 복부-골반 CT와 PET을 시행했으나, PET 검사는 급여로 인정되지 않았다.
72세 남성은 조직검사 상 전립선으로 진단 받은 후 수술 전 치료방향을 결정하기 위해 복부-골반CT와 골스캔, 골반 MRI, PET검사를 받았으나, PET 검사는 삭감됐다.
심평원은 두 환자의 사례에 대해, 타 영상검사에서 간·폐에 전이가 없는 환자이거나 불분명한 소견이 없는 환자에게 PET 검사를 시행한 것은 치료방향 결정을 위해 필요한 경우로 보기 어렵다고 판단했다. PET 검사를 위해서는 타 영상검사에서 전이의심 소견이나, 치료를 위한 분명한 소견이 확인돼야 한다고 강조했다.
