건정심, 2·3인실·초음파 급여화·중환자실 입원료 개선 손실 보상안 의결
3900억원, 300억원, 1600억원 등 총 보상 규모 5800억원에 달해
2019년도 수가협상에서 역대 두 번째로 높은 2.1%로 계약한 병원급 의료기관이 건강보험 보장성 강화 대책 추진에 따른 손실 보상금도 톡톡히 챙겼다.
건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 8일 열린 전체회의에서 문재인 케어 일환으로 추진되는 상급종합병원·종합병원 2·3인실 급여화, 상복부 초음파 급여화, 중환자실 입원료 개선 등에 따른 손실 보상안을 의결했다.
이날 회의에서 의결된 병원급 의료기관에 대한 손실 보상금 총액은 2·3인실 급여화 손실 보상에 3900억원, 상복부 급여화 손실 보상에 300억원, 중환자실 입원료 개선 손실 보상 1600억원 등 총 5600억원 규모의 '건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여상대가치점수' 고시 개정안을 심의·의결했다.
2·3인실 급여화는 오는 7월 1일부터 일반병상 여유가 없는 상급종합·종합병원 2·3인실을 대상으로 시행된다.
현재 상급종합·종합병원의 2·3인실 병상은 1만 5217개로 상급종합·종합병원 전체 병상 13만 8581개의 11.0% 수준이다. 상급종합·종합병원 2·3인실 비급여 규모는 3690억원이며, 1일 기준 입원료 환자 본인부담금은 평균적으로 2인실은 상급종합병원이 15만 4000원, 종합병원은 9만 2000원이다.
7월부터는 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 상급종합 160%, 종합병원 150%로 책정해 급여화한다.
다만 상급종합·종합병원의 일반병상 보유 의무 비율을 70%에서 80%로 상향하는 내용의 요양급여 기준에 관한 규칙 개정안이 입법 예고된 상태다.
더불어 의학적 필요성과 관련 있는 병실의 질적 차이를 반영하는 지표를 개발, 평가를 통해 입원료를 차등화하는 방안도 검토된다.
구체적인 수가 보상 방식은 2·3인실 급여화 과정에서 손실이 발생하지 않도록 비급여 총액을 입원료 외에 중증환자 진료와 관련된 병실·수술·처치 수가로 이전하며, 수가가 불충분해 공급이 부족하거나 질·안전 저하 우려가 있는 신생아·특수병상 및 인력 확충 수가를 인상하고, 중증·응급 환자에게 필수적이나 그간 저수가, 협소한 기준 등으로 충분히 제공되지 못하는 처치·시술 행위의 적정성을 보장한다는 것이다.
아울러 일반 병·의원 2·3인실 급여화도 연말까지 급여화 여부를 검토할 계획이며, 급여화가 결정될 경우 추가 손실 보상이 이뤄질 전망이다.
상복부 초음파 보험 적용은 지난 4월 1일부터 시행됐다.
이에 따라 평균 비급여 관행 가격과 보험 가격을 비교할 때, 보험 적용 이후 상급종합병원(일부 종합병원)에서 손실 발생 예측되고 있다.
보건복지부에 따르면 급여청구 기준 내과 44%, 외과 38%로 분포, 대형병원의 초음파 촬영 패턴(진료과 의뢰-영상의학과 촬영, 70~80%) 등을 고려할 때 영상의학과, 내과, 외과 중심으로 손실이 집중될 것으로 예상된다. 2018년 비급여 진료비용 공개자료 등을 활용한 병원별 분석 결과, 상급종합·종합병원의 손실 규모는 250~300억원으로 전망된다.
손실 보상의 원칙은 ▲의료기관 종별·진료과목별 손실을 고려해 균형 보상하되, 주요 진료과 제출 의견 중 중증환자 진료를 위한 상급종합병원 다빈도 행위에 대해 우선 보상 검토 ▲상복부 질환 관련 의료 행위 중 오남용 우려가 작고, 사회적 요구도가 높은 중증의료 중심의 수가 개선 ▲상대가치점수 개편 등 진행 중인 타 정책에 미치는 영향 최소화
등이다.
손실 보상은 의견수렴을 기반으로 손실 보상 원칙에 부합하는 수가인상 요청 항목 81건(5단 코드 기준)을 선정(청구 빈도가 상급종합병원·종합병원에서 90% 이상인 항목)해, 이들 항목에 대해 기본적으로 15% 인상하고, 중요도가 있는 다수의 건의 항목(4항목)이나 특정 의료기관 쏠림 또는 상대가치점수 역전 방지 등을 고려, 기본인상률에 최대 10%p를 가·감산하도록 했다.
중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위해 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산율을 높여 상위 등급으로 개선을 유도키로 했다.
구체적으로는 상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원과 병원급은 상위등급(1·2등급)의 가산율을 높인다.
일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인해 종별 간 수가 역전 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 같이 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 했다.
이에 투입되는 예산은 1279억원 수준으로 추산됐다.
한편 보건복지부는 '전문병원 의료질 지원금 차등 지급을 위한 평가 계획(안)'을 보고했다.
기존 선택진료 손실 보전을 위해 선택진료 실시기관(52개소)에 지급하던 의료질 지원금을 지난해 8월 건정심 의결에 따라 모든 병원급(90개소) 전문병원에 차등 지급할 계획이며, 이에 따른 재정 규모를 확대할 방침이다.
현재 의료질 지원금 기관당 평균 지급액(건보 부담금 기준)은 평균 3억 5000억원(52개소)원 규모인데, 의료질 평가 도입 시 병원급 대비 의료서비스 수준 향상에 필요한 시설, 인력, 장비 구입 등 자체 투자 비용이 발생한다는 판단이다.
그러나 활성화가 필요한 전문병원의 경우 의료기관 인증, 의료질 평가를 위한 투자 비용 등으로 인해 현재도 지정 신청이 감소하는 추세다.
보건복지부는 전문병원 진료량, 의료질 평가 결과, 등급별 수가 등에 따라 추가로 약 100여억(건보 부담금 기준) 필요한 것으로 추계했다.
