참여복지 5개년 계획 무슨 내용 담고 있나(2)


고령화사회 대비 '발등의 불'

참여복지기획단은 노인복지서비스의 장기적인 비전으로 고령화사회에 대응할 수 있는 노후소득보장 체계의 개선, 공적노인요양보장체계의 구축, 사회참여의 확대를 정책과제로 제시했다．
또한 2003년 현재 65세 노인인구는 전체인구의 8.3%이며, 2008년에는 10.1%로 노인인구가 약 500만명까지 증가해, 고령사회에 대한 본격적 준비를 필요로 하는 시기가 될 것으로 내다봤다．
참여복지기획단은 '참여복지 5개년 계획'의 최종년도인 2008년은 노인인구비율이 10%를 넘는 시기이지만 2003년 현재 장기요양서비스를 필요로 하는 노인에게 서비스를 제공할 장기요양시설의 충족률은 31.5%에 머무르고 있는 실정이고, 장기요양서비스 제공을 위한 전문인력이 미비한 실정이라고 지적했다．
또한 종합적인 노인보건계획 및 지역사회 치매관리체계가 미흡하고, 노인의 특성에 부합된 건강증진사업이 미비하므로 이에 대한 프로그램 마련이 시급하다고 밝혔다．
따라서 올해부터 2005년까지 공적노인요양보장제도 모형을 개발, 2005년∼2006년까지 2개년 시범사업을 실시해 공적노인요양보장체계를 구축하고 장기요양시설을 확충해야 한다고 제안했다．
그러나 공적노익요양보장제 도입을 위해 기획단이 지난해부터 운영되고 있으나 아직까지는 '이상적인 목표'설정만 하고 있고, 재원마련에 대한 사회적 합의를 이뤄내지 못하고 있어 '발등에 떨어진 불'을 제대로 끄지 못하고 있다．

농어촌 보건의료 기반 구축
재원 등 실현 가능성 낮아
　
농촌지역의 보건의료부문에 대한 정책으로는 의료취약지역 보건의료 기반 구축, 공공 의료서비스의 질적 수준 향상, 응급의료 인프라 구축, 주민의 의료이용 편의 및 건강욕구 충족을 위한 지리적 접근성 제고, 농어촌 주민의 건강증진을 위한 시설 확충 및 서비스 개선, 농어민 보험료 경감률의 확대 등을 과제로 선정했다．
또한 WTO에 따른 농산물 시장개방으로 농가소득이 급감될 경우 농어민의 건강보험료를 국가에서 지원해야 한다며, 건강보험료를 단계적으로 50%까지 경감시켜야 한다고 밝혔다．
그러나 농어민에 대한 보험료 경감율 적용에 따른 소요재원은 농특세 등 별도의 국가 재원에서 지원하는 것이 바람직하나 현재까지 결정된 것이 아무것도 없어 실현가능성을 곰곰히 따져보아야 할 것으로 보인다．
참여복지기획단은 이러한 의료취약 문제를 보건소 및 보건지소의 강화, 응급의료 인프라 구축을 통해 해결하고자 하지만 농촌지역으로의 의료 공급 유인이 얼마나 활발하게 이뤄질지도 의문이다．

'목표' 만큼만 보험재정 지출
　
참여복지기획단은 보고서에서 2006년까지는 누적재정수지를 흑자로 전환하는 목표를 세우고 재원조달과 재정지출 관리방안을 적극 강구할 것을 주장하고 있다.
이에 따라 재정부담이 가능한 범위의 진료비목표를 설정하는 '목표관리제'를 도입할 필요가 있다고 언급했다.
'목표관리제'는 부담을 감내할 수 있을 정도의 진료비총액목표를 설정하고 실제 발생진료비가 목표치를 초과하지 않도록 수가수준(환산지수)을 자동적으로 조정하는 것으로 실제 발생진료비가 진료비목표치를 초과하면 환산지수를 인하하고 반대로 실제진료비가 목표치에 미달하면 환산지수를 인상하는 것으로 말한다．
이외에도 목표치에 근접하도록 정부가 보험급여기준이나 수가기준 등을 면밀하게 조정함으로써 보험재정을 관리해야 하며, 그 방안으로 진료비 총액목표를 각 부문별로 배분하고 각 부문내의 세부적인 항목으로 다시 배분하는 Top-Down 방식으로 진료비를 관리해 나갈 수 있다고 밝혔다.

요양기관 '개별 계약제' 검토
　
한편, 참여복지기획단은 현행 '요양기관 당연지정제'를 '계약제'로 전환하는 것을 검토할 필요가 있다고 밝혔다.
참여복지기획단은 현 제도는 의료공급에 대한 총량은 물론 지역 또는 직역간의 균형에 대한 조정(통제)기능이 없으므로 정부(보험자) 입장에서 가입자에게 의료이용상 접근에 제한이 없을 정도의 의료의 공급방법과 보상수준에 대한 계약을 맺을 필요가 있다고 언급했다.
또한 계약 요양기관의 선정은 인력, 시설 및 장비 등 적절한 공급능력을 가지고 있는지, 그리고 진료비의 청구자료를 분석해 적절한 의료서비스를 제공하는지 여부를 평가해 선정할 수 있다고 밝혔다.
참여복지기획단은 또 요양기관은 건강보험을 취급하기를 원하지 않을 경우 요양기관 지정에서의 제외를 검토하되, 전국적인 요양기관의 분포를 고려해 특정 지역 내에서 일정한 범위의 요양기관에 대한 강제지정이 필요하다고 설명했다.
특히 이러한 계약제는 요양기관이 과도하게 밀집된 대도시 지역을 중심으로 시행하면서 단계적으로 적용범위를 확산시켜 나가되 요양기관에만 한정할 것이 아니라 병상의 경우에도 적용할 것을 검토해야 한다고 밝혔다．
따라서 '보험병상'과 '비보험병상'으로 구분해 계약하고, 나아가 의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토해 '보험의사'나 '보험약사'를 지정해 계약을 맺을 수 있다고 언급했다．
그러나 계약방식을 놓고 정부(개별계약)와 의협(단체계약)은 상반된 입장을 보여 충돌이 예상된다．

2008년까지 보험급여율 70%까지 확대
　
참여복지기획단이 보험재정 정상화 다음으로 강조하고 있는 것이 보장성 강화이다．보고서에 따르면 겅강보험급여의 단계적 확대로 현재 보험급여율(보험급여액/총진료비) 수준이 52%이지만 2006년 55%, 2007년 60%, 2008년에는 70% 수준까지 끌어 올릴 것을 강조하고 있다．
이외에도 본인부담제도 개선방안으로는 본인부담을 가입자와 피부양자간 차등을 두는 방안과 약제비의 경우 의약품 등급에 따라 필수적인 전문의약품은 보장을 강화하고 비교적 비필수적인 의약품은 본인부담을 강화하는 방안도 고려해 볼 수 있다고 언급했다．
한편, 참여복지기획단은 보험급여 확대에 소요되는 재원을 마련하기 위해서는 보험료는 2004년 4.21%에서 2008년까지 6.05%까지 단계적으로 인상돼야 한다고 전망했다．이에 따라 국고지원액도 함께 확대돼야 할 것이라고 덧붙였다．
이에 대해 박효길 보험부회장은 "중증질환에 대한 보장성을 강화하기 위해 소액진료비에 대한 본인부담을 강화하면서 재원을 마련하는 것은 편법에 불과하다"며, "정부가 보장성 강화에 의지가 있다면 보험재정 자체를 늘려야 하고, 국고지원을 대폭 확대해야 한다"고 말했다．

청구 거품제거 '실사' 강화
　
참여복지기획단은 재정안정화 및 보장성 강화, 지불제도 개선 이외에도 건강보험심사평가원의 사후적인 심사를 기관단위의 심사로 전환해야 한다고 밝혔다．
보고서는 심사물량을 줄일 수 있는 기관단위 심사를 위해서는 의료기관의 환자구성과 질환의 중증도를 반영하는 표준적인 지표(환자구성지표와 고가도지표)를 개발해야 한다고 밝혔다.
이러한 급여적정성에 준거한 심사제도를 위해서는 정보기술(IT)을 활용한 데이터웨어하우스 시스템 구축이 필요하고 전산심사기법이 개발돼야 한다고 언급했다.
그리고 행위수가제의 약점인 진료비청구의 거품을 제거하기 위한 '실사 시스템'이 강화돼야 하고, 부정청구(허위청구, 중증질환으로의 상병왜곡, 묶음 청구, 중복진료 등)를 감지할 수 있는 '사전감시지표'를 개발해 효과적으로 대처할 것을 제안했다．

관리시스템 개편 및 공단기능 재정립
　
참여복지기획단은 건강보험공단이 징수기관이라는 부정적인 모습을 탈피해 건강서비스 관리자라는 긍정적인 모습으로 전환할 필요가 있다고 강조했다．
다시 말해 질병발생 후에 비용을 보장하는 사후적·소극적 기능에서 질병발생 이전에 건강관리와 건강증진서비스를 지원하는 사전적·적극적인 기능을 강화해야 한다고 밝혔다．
이를 위해 공단 지역단위로 재정관리 책임을 부여하는 내부경쟁시스템을 도입하고, 지역별 지사에서 재정수입확보를 위한 유인시스템을 동시에 적용시켜 지역별 목표수입규모를 할당시키는 방안도 고려해 볼 수 있다고 밝혔다.
이외에도 건강보험 가입자의 자격관리, 보험료부과징수, 사후급여관리 등 고유의 보험관리와 효율성을 제고하기 위해 정보전산망을 효과적으로 활용하는 것이 필요한데, 전자(IC)카드 도입이 구체적인 방안이라고 제시했다.
그러나 박효길 보험부회장은 "요양기관을 대상으로 하는 업무는 심사평가원에서 맡고 있는데, 건강보험공단이 본연의 일인 보험관리업무를 등한시하고 건강증진 사업 등 의료공급을 통제하는 업무를 하려는 것은 문제가 있다"고 지적했다．

건보 근본 문제해결 방안 부족
　
요컨대 보건복지부를 비롯한 문화관광부, 노동부, 정보통신부, 여성부, 건설교통부가 공동으로 참여해 발표한 '참여복지 5개년 계획'은 건강보험재정 정상화에만 무게가 실려 있어 건강보험제도의 근본적 문제 해결 방안이 부족하다는 비판을 받고 있다．
또한 의료의 공급을 통제하기 위한 수단으로 여러 가지 정책들이 제시되고 있어 의료계와의 관계는 더욱 꼬일 수밖에 없을 것으로 보인다.
특히 요양기관 계약제 도입, 총액예산제 도입, 포괄수가제 확대, 정액본인부담 인상, 목표관리제 도입 등의 정책은 의료계와 대부분 상반된 내용을 포함하고 있어 제도 자체가 제대로 추진될 가능성도 불투명하다.
그 이유는 의료비 급증의 문제가 의료 공급에만 있는 것이 아니라 그동안 정부의 보건의료정책 자체가 저부담-저수가-저급여로 일관했기 때문이다．
따라서 의료공급을 줄여 보험재정을 안정화시키겠다는 단순한 논리를 접고 발상의 전환을 해 참여복지 5개년 계획을 새롭게 만들어야 할 것으로 보인다．
　
이정환기자 leejh91@kma.org