<기획 2> 설 땅 잃는 의사들-조제위임제도의 빛과 그늘(3)

　벼랑 끝에 선 1차의료 　 　2003년 9월 김홍신 국회의원은 '동네의원, 건강보험에서만 한해 2억 8천만원 번다'는 제목의 보도자료를 통해 "의원의 수는 증가했는데, 개별 의원의 수입도 증가했다"며 "의사의 수입에 대한 사회적 합의가 필요하다"고 주장했다. 　일부 시민단체와 언론도 보험수가 얘기만 나오면 의료계의 요구에 밀려 다섯차례나 수가를 인상해 줬기 때문에 건강보험재정이 파탄났다고 주장하며 동네의원이 호황을 누리고 있다는 인식에서 한 치도 벗어나지 못하고 있다. 　그러나 김홍신 의원과 일부 시민단체와 언론이 주장하는 것과는 달리 의원급 의료기관은 경영위기 속에 벼랑 끝으로 내몰리고 있는 것이 현실이다. 　건강보험공단이 2003년 1~6월 전국 의원급 요양기관을 대상으로 실시한 휴폐업 조사에 따르면 2만3,116개 동네의원 가운데 5.4%인 1,250개가 문을 닫은 것으로 밝혀졌다. 한 달 동안에만 무려 200곳 이상의 의원이 문을 닫고 있는 셈이다. 동네의원의 휴폐업은 2000년 1,335개(6.9%), 2001년 1,419개(6.8%), 2002년 1,860개(8.2%)로 매년 증가추세에 있다. 의료계는 이런 추세가 계속될 경우 2003년 휴폐업률은 사상 처음으로 두 자릿수를 넘어설 것으로 내다보고 있다. 　 　■경영 악화 한 달 200개 폐업 　 　의료기관 입원·외래에 약국에 지급되는 건강보험 총급여비는 조제위임제도 시행 전인 1999년 7조6,528억원, 2000년 8조7,893억원에 머물렀으나 본격적인 시행 효과가 나타난 2001년 12조9,406억원, 2002년 13조4,245억원으로 증가했다. 급여비의 증가는 건강보험 재정위기를 더욱 부채질했다. 　건강보험 재정위기가 시작된 것은 수입보다 지출이 더 많은 기형적인 적자구조로 돌아선 1997년부터라고 할 수 있다. 건강보험은 2002년까지 계속해서 총지출이 총수입을 앞지르는 역전 행진을 계속했다. 총수입에서 총지출을 뺀 수지차액은 1997년 2,408억원의 적자를 시작으로 1998년 5,579억원, 1999년 7,177억원, 2000년 9,164억원에 이어 2001년 급기야 2조3,189억원까지 급증했다. 수입보다 지출이 많은 상황에서 적기에 보험료를 올리지 못한 채 계속 적자 구조가 누적됐던 것이다. 여기에 병의원 이용이 늘어나고, 노인 진료비 문제가 복합적으로 가중되면서 보험재정은 악화일로 속에서 헤어나지 못하는 상황이 전개됐다. 　양봉민 교수 등이 조사한 자료에 따르면 보험료를 연간 7만4천원 낸 사람은 55만원의 보험급여를 받았으며, 25만원을 낸 사람은 65만원, 45만원을 낸 사람은 98만원의 보험혜택을 받은 것으로 나타났다. 보험료는 적게 내고 혜택은 많이 받는 건강보험의 적자 행진이 누적되면서 이미 재정파탄은 예고됐다. 여기에 조제위임제도라는 암초가 등장하자 재정파탄 사태가 앞당겨졌던 것이다. 　 　■건강보험 재정파탄 예고된 사태 　 　조제위임제도 시행을 전후로 모두 다섯차례의 수가 조정 및 인상이 이뤄졌다. 이 중 1999년 11월 15일 12.8%와 2000년 4월 1일 6%는 의약품 실거래가상환제 실시에 따른 약가인하분에 대한 수가 조정이므로 수가인상이 아닌 조정이다. 2000년 7월 1일 9.2%와 2000년 9월 1일 6.5%는 수가인상분이다. 여기에 2001년 1월 1일 7.08% 인상건은 기본진료비와 처방조제료 등을 제외한 행위료 총액에 대해서만 이뤄진 까닭에 의원급의 실질 인상률은 1.95% 정도에 지나지 않았다. 따라서 1999년 11월부터 2001년 1월 1일까지 누적인상률은 17.8%인 셈이다. 　재정파탄이 가시화되자 정부는 2001년 7월 건강보험재정 안정화 대책을 발표하고 건강보험수가를 12.31% 인하했다. 정부는 2002년 4월(2.9%), 2003년 1월(2.19% 인하), 2003년 2월 1일(가나다군 처방료 통합), 2003년 3월 l일 초진진찰료, 재진진찰료 등의 상대가치점수를 인하하는 등 강도 높은 수가인하의 칼날을 휘둘렀다. 　정부의 수가인하가 의원급에 집중되면서 잠깐 동안 호조를 보였던 동네의원은 조제위임제도 시행 이전보다 못한 상황으로 급격히 악화됐다는 보고가 잇따르고 있다. 의료계는 2000년 9월부터 2003년 3월까지 1차 의료의 근간인 내과계(가정의학과, 내과, 소아과 등) 의원의 경우 수입의 대부분을 차지하는 진찰료(초진료 17.1%, 재진료 20%)가 인하된 것으로 분석하고 있다. 대한개원의협의회에 따르면 일일 평균 50명을 보는 내과계 의원의 경우 월 230여만원의 수입 감소가 발생했으며, 초진 기준의 강화에 따라 수입은 300여만원까지 늘어났다고 밝혔다. 여기에 진찰료의 야간가산율 적용시간을 오후 6시에서 8시로 늦춤에 따라 연간 1,388억원의 손실을 안겨줬다. 　건강보험심사평가원이 국회에 제출한 자료에 따르면 2002년 한 해 동안 전국 2만3,341개 의원급 의료기관 가운데 50명 이하의 환자를 진료한 곳이 1만1,790곳으로 전체의 51%를 차지했다. 의원급 의료기관의 경우 환자의 대부분이 건강보험 적용 대상이며, 수입의 거의 대부분을 진찰료에 의존하고 있어 진료 환자수의 감소와 진찰료의 인하는 곧바로 수입 감소, 즉 순수익 감소로 나타나고 있다. 　오창석 대한개원의협의회 의무이사는 "저수가 상황에서 개원을 위한 수입의 마지노선을 통상 일평균 진료 환자 수 50명이라고 할 때 1차 진료를 하는 의원의 50%이상이 손익분기점 이하에 들어있다는 것을 의미한다"고 밝혔다. 　조제위임제도 시행 이전인 1999년 의료기관 외래의 건당진료비는 2만7,944원에서 2002년 2만6,824원으로 줄었다. 내원일당 진료비도 같은 기간 1만5,399원에서 1만5,271원으로 줄어들었다. 2002년 12월 대비 2003년 12월 의원급 의료기관의 건강보험 수입이 마이너스 19.4%라는 통계는 조제위임제도 시행 이전보다 못한 수준으로 동네의원의 경영이 악화되고 있으며 최근 들어 문제의 정도가 더욱 심화되고 있음을 반증한다. 국민 건강의 최일선에 선 1차의료에 심각한 위기가 엄습하고 있는 것이다. 　 　■조제위임제도 시행 이전보다 경영 더 악화 　 　이처럼 동네의원이 경영위기에 시달리는 배경은 비용이 수입보다 큰 수익구조 속에서 한치도 벗어나지 못하고 있기 때문이다. 　임금자 의료정책연구소 경영사회팀장은 "현재의 환산지수는 원가의 89.07% 밖에 되지 않아 의료서비스를 제공할 때마다 원가에 미달하는 만큼 적자가 누적되고 있다"며 "의원의 경우 현재의 환산지수 수준에서는 언제나 손실을 기록할 수밖에 없다"고 지적했다. 　임 팀장은 현재의 건강보험 급여비용이 '매출(수입)<비용'의 구조라는데 주목하고 있다. 2002년 의원의 연간 건강보험급여수입(매출액=본인부담+공단부담)이 2억6,747만원인데 비해 이러한 수입의 창출을 위해 소요된 비용은 서울대(2001, 2002), 삼일회계법인(2002), 시립대(2001, 2003), 연세대(2002) 등 어느 조사기관을 불문하고 더 많은 금액이 발생했다는 것이다. 　의원급 의료기관의 빈익빈 부익부 현상이 심화되고 있는 것도 결코 간과할 수 없는 문제다. 대한의사협회 의정보험실의 '의사 1인이 운영하는 의원의 월 최소 운영경비에 관한 연구'에 따르면 진료비 크기별로 상위 30%와 하위 30%의 기관당 평균진료비가 5.6배 가량 차이를 보인 것으로 나타났다. 과별로는 산부인과가 14.9배로 가장 많은 차이를 보였으며, 안과 8.1배, 피부과 6.0배, 외과 5.6배로 조사됐다. 의협 의정보험실 관계자는 "2002년 12월 서울대 경영연구소 연세대 보건정책 및 관리연구소 한국보건산업진흥원 한국보건사회연구원이 공동으로 연구한 의원의 순이익률이 17.37%임을 감안할 때 절반 이상의 동네의원의 순이익은 월 200만원에도 못