의협 40차 종합학술대회, 연명의료·꼭 알아야 할 의료법 등 점검
연명의료중단, 환자 최선 이익·자기결정권 존중·인간 존엄·가치 보호 의미 담겨
수인한도 넘는 불성실 진료·재량 내 의학적 판단·전원조치 의무 판례 꼼꼼히 살펴야
'존엄한 죽음'이란 어떤 것일까. 이 과정에서 의사의 역할은 어디까지일까.
대한의사협회 40차 종합학술대회 의료윤리 세션에서 문재영 충남의대 교수(세종충남대병원 호흡기내과/중환자의학과·한국윤리학회 이사)는 '연명의료 결정제도의 윤리적 의미와 의사의 역할' 주제 발표를 통해 존엄한 죽음과 환자에게 최선의 이익이 되는 연명의료중단등결정에 대해 살폈다.
임종기 판단의 법적 정의는 다음과 같다.
'임종과정'이란 회생 가능성이 없고, 치료에도 회복되지 않으며, 급속도로 증상이 악화돼 사망에 임박한 상태를 이른다. '임종과정에 있는 환자'는 호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 16조에 따라 담당의사와 해당 분야 전문의 1명으로부터 임종과정에 있다는 의학적 판단을 받은 경우다.
'연명의료'는 임종과정에 있는 환자에게 시행하는 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 및 그밖에 대통령령으로 정하는 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것을 말한다. '연명의료중단등결정'이란 임종과정에 있는 환자에 대한 연명의료를 시행하지 않거나 중단하기로 하는 결정을 가르킨다.
'사전연명의료의향서'는 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것이며, '연명의료계획서'는 말기환자등의 의사에 따라 담당의사가 환자에 대한 연명의료중단등결정 및 호스피스에 과한 사항을 계획해 문서로 작성한 것을 이른다. 현재 국내에 사전연명의료의향서 등록자는 198만 4816명, 연명의료계획서 등록자는 12만 2649명에 이른다(2023년 10월 5일 기준).
연명의료결정법에서 규정한 의사결정 순위는 먼저 환자의 의사결정 능력이 있을 경우 환자의 명시적 의사를 확인한 후 연명의료계획서를 작성해야 하며, 환자의 의사결정능력이 손상됐을 경우에는 사전에 작성된 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 등과 가족 2명 이상의 진술이 필요하다. 사전연명의료의향서 등이 없을 경우에는 가족 전원의 합의가 있어야 한다.
연명의료결정제도의 윤리적 의미는 환자의 자기결정권에 모아진다. 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중해 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하기 위함이다.
그런데 임종기 환자의 죽음의 질이 나쁜 이유는 환자-의사 사이에 사전돌봄계획에 대한 의사소통이 없다는 데 있다.
통상적으로 소생술포기(DNR) 상황은 충분한 정보에 의한 동의가 이뤄지지 않는다는 지적이다.
환자에게 최선의 이익이 되는지, 의학적인 이득과 부담은 어떤지, 소생술의 의미, 더 필요한 돌봄체계 등에 대한 정보가 제대로 전달되지 않은 상황에서 결정하게 된다는 의미다.
문재영 교수는 "의료행위 결과가 기대하는 수준의 가치 있는 삶의 질을 제공할 수 있다면 최선이겠지만, 그렇지 못하다면 무익한 연명의료"라며 "무익한 연명의료를 제공하는 것은 의사의 책임과 역할이라고 할 수 없다"고 단언했다.
연명의료유보중단결정은 의사가 무익함을 판단하고, 환자의 의사에 따른 최선의 이익이 임종돌봄과 연명의료유보중단임을 설명하고 가족과 함께 결정하는 것이지만, DNR은 의사가 무익함을 판단했지만, 의사 결정 권한을 환자의 보호자에게 넘긴 것이라는 지적이다.
존엄한 죽음은 개인의 가치관, 선호, 사회문화에 따라 다르지만, 신체적으로는 고통없이 편암함을 갖고, 영적으로는 평화롭고, 인간의 존엄성과 자기 통제력을 유지한 상태에서 가족과 함께 마무리하는 데서 찾을 수 있다는 설명이다.
문재영 교수는 "연명의료결정법은 환자에게 '존엄한 죽음'이 되도록 미리 돌봄계획과 치료목표를 논의하자는 의미이며, 의료인과 의료기관은 적절한 임종 돌봄을 제공할 수 있어야 한다"면서 "우리는 평소에 '아름다운 삶'을 고민하고, 타인의 '고통'에 공감할 수 있어야 한다"고 강조했다.
의료법령 세션에서 전성훈 대한의사협회 법제이사(변호사·법무법인 한별)는 '최선의 진료를 위해 꼭 알아야 할 의료법' 발제를 통해 두 가지 판례를 중심으로 주의점을 공유했다.
먼저 몸살 증상을 호소하며 내원한 여성 환자(66세) 경우다.
의사는 환자를 감기로 진단한 후, 비타민 C 20ml를 섞어 아미노산 영양제인 트리푸신주 250ml 수액, 덱타손주 기관지염 및 천식치료제 5mg, 세프라딘 항생제 1g을 투여과정에서 호흡곤란을 일으키자 수액 투여를 중단하고, 청진기 등을 이용해 호흡곤란 원인을 천식으로 파악하고 덱사메타손 5mg 을 주사로 추가 투여했다. 그 후에도 환자가 가슴 답답함을 호소하자, 환자와 보호자에게 큰 병원으로 가라고 전원을 권고했으나, 환자는 의료기관에서 나온지 5 분 뒤 의식을 잃고 쓰러졌으며, 상급종합병원 후송 중 심정지가 발생했다. 환자는 의식불명 상태로 치료받다가 22개월 후 심근경색으로 사망했다.
이 소송에서 원고는 진료상 과실과 불성실한 진료 등을 이유로 손해배상금, 장례비, 위자료 등 총 1억 8863만원을 청구했다.
법원은 진료상 과실, 인과관계 부분은 부인했다.
비타민 C는 아나필락시스 가능성이 없으며, 세프라딘은 투여 전 피부반응검사 를 거쳤으므로 아나필락시스 가능성이 없고, 환자의 심정지는 심근경색과 같은 심인성 쇼크 가능성이 크다고 판단했다
주의의무 위반과 악결과 사이에 상당인과관계도 인정되지 않았다.
불성실한 진료에 대해서는 1, 2심이 인정해 2200만원 지급 판결을 내렸지만, 대법원은 이에 대해 부인하고 파기환송했다.
대법원은 의료진이 임상의학 분야에서 요구되는 수준에 부합하는 진료를 한 경우 불성실한 진료를 했다고 평가할 수 없으므로 수인한도를 넘는 현저히 불성실한 진료는 의료진에게 현저한 주의의무 위반이 있음을 전제로 한다고 밝혔다.
이 사건의 경우 환자가 의료기관에 내원했다가 주사를 투여받은 후 전원 권고를 받고 보호자의 부축을 받아 의료기관에서 걸어 나왔다면 1심, 2심이 들고 있는 것처럼 환자의 혈압 등을 측정하지 않았다거나 이송 과정에 적극적으로 관여하지 않았다는 행위만으로 피고가 일반인의 수인한도를 넘어설 만큼 현저하게 불성실한 진료를 행하였다고 보기 어렵다고 판시했다.
전성훈 법제이사는 "대법원 판례는 수인한도를 넘는 현저히 불성실한 진료 요건을 재확인시킨다"면서 "대법원 판례 취지에 따르면 ▲적절한 진찰 및 검사 시행 후 ▲비급성으로 판단됐음을 전제로, 이 사건과 유사한 요건(명료한 의식, 전원 권고 이해, 의료기관 출발, 환자 스스로 이동)을 갖춘 경우 특별한 사정이 없다면 의사에게 진료상 과실이 있다고 보기 어렵다. 상기 요건을 진료기록에 상세히 기재해야 한다"고 강조했다.
두 번째 사례는 17년 전 당뇨병 진단, 15년전부터 우울장애 등으로 신경안정제를 복용하고 있는 여성 환자(68세)가 우측 무릎 통증을 호소하며 내원한 경우다.
의료진은 퇴행성 관절염으로 진단한 후 인공관절 치환술을 시행했다. 환자는 수술 3시간 후부터 가슴답답함을 호소해, 심전도검사 결과 동성빈맥으로 진단됐으며, 다음날 아침 흉부 X ray 검사, CT검사를 시행하고 이뇨제를 투여했지만 의식수준과 활력징후가 떨어져 상급병원으로 전원조치했다. 전원 후 폐부종 소견으로 뇌 MRI 검사 결과 기질적 병변을 확인하기 어려워 항생제 및 아스피린 투여하며 보존적 치료 시행 중, 폐혈전색전증으로 인한 다발성 장기부전으로 심정지가 발생해 사망했다.
원고는 주의의무 위반, 전원조치 위반, 설명의무 위반 등을 사유로 총 1억 4607만원을 청구했다.
그러나 법원은 주의의무 위반, 전원조치 위반, 설명의무 위반 등에 대해 모두 부인했다.
전성훈 법제이사는 "법원은 의사의 의학적 판단에 대한 법적 판단 원칙을 재확인했다. 해당 의료진이 수술받은 환자에 대해 매 시기 필요한 최선의 조치를 취했으므로 진료상 과실이 없다고 판단했다. 의사의 판단으로 적절한 검사 시행 후 재량 범위 내에서 내린 의학적 판단에 따라 상급병원으로 전원조치한 경우도 전원조치 위반으로 보지 않았다. 또 경과관찰, 전원 때 해야 할 설명을 모두 적절히 이행해 설명의무 위반도 없다고 결정했다"면서 "의사의 판단으로 항혈전제 처방 을 내렸으나 이를 번복해 투약하지 않았고, 혈전색전증으로 환자가 사망했지만, 그럼에도 출혈 위험과 혈전 발생 위험을 비교 평가해 보다 적절한 치료방법을 선택하는 것은 의사의 전문적 지식·경험에 따른 재량 범위에 있다고 봤다. 이같은 법적 판단을 끌어내기 위해 진료의 각 단계 마다 각각의 의학적 판단(처방/미투약)을 내리게 된 검사 결과나 판단 근거를 진료기록에 정확히 기재하고 구비하는 게 필수적"이라고 권고했다.
