COPD 세계 석학들을 만나다
Q. COPD 치료에서 악화 관리가 중요한 이유는?
- 피터 칼버리: COPD의 악화라고 하면 2일 이상 2개 이상의 증상악화가 지속되고 폐기능이 감소되면 염증 마커가 악화되는 경우를 말한다. 천식의 경우는 밤 시간에 기침 천명, 아침에 흉통 등의 증상이 나타난다.
하지만 COPD 환자들은 밤에 나타나는 증상은 거의 없고 아침에 기침과 호흡곤란이 나타난다. 심하게 기침을 하고 가래가 끓는 COPD 환자는 자주 악화를 경험하게 되고 그렇지 않은 환자들보다 더 빠르게 폐기능이 저하된다.
또 호흡곤란 증상을 호소하기도 한다. 이런 상황이 반복되면 삶의 질이 떨어질 수 밖에 없고 옷을 입거나 산책과 같은 소소한 일상도 영위할 수 없게 된다. 때문에 COPD치료에서는 악화 위험을 줄이는 악화 관리가 치료의 중심이 될 수 밖에 없다.
- 니콜라오스 시아파커스 : COPD 환자 중 악화로 인해 입원 후 30일 내 사망할 확률이 26.5%다. 이는 같은 기간 내 심장마비로 사망하는 비율이 10% 미만인 것을 감안하면 COPD의 악화가 얼마나 위험한지를 알 수 있다.
- 비샤 벤지하 : 한 연구에 의하면 COPD 환자 60% 가량의 2기 환자들 중에서 23%가 빈번하게 악화 발생으로 인해 어려움을 겪고 있는 것으로 조사됐다. 이같은 조사는 많은 수의 환자들이 악화를 경험하고 있다는 것을 반증하고 있다.
악화를 경험하는 COPD 환자들은 기침과 기관지염 등으로 삶의 질이 저하되고 질환의 진행 속도도 빠르다. 때문에 우선적으로 금연을 권하는 것은 물론, 악화 발생을 예방하기 위한 치료를 같이 진행해야 한다.
Q. COPD치료에서 경구용 치료제의 장점에 대해 말해달라．
- 로버트 앤드류 스톡클리 : 천식의 경우는 약효 발현을 빠르게 하는 것이 중요하기 때문에 흡입형이 장점이 될 수 있다. 하지만 만성질환인 COPD의 경우 약효 발현 기간을 고려한다면 경구용이 장기적인 관리에 좋을 수 있다.
경구용 치료제는 복용이 편하고 전신에 도달해 약효를 나타내는 것이 큰 장점이라고 할 수 있다. 경구용은 호흡곤란·기침 등 호흡기 장애를 가진 사람들도 약물을 제대로 전달할 수 있어 장기적으로 치료결과를 개선시키는 장점이 있다.
- 벤지하 : 흡입제는 종류가 많아 환자들이 제제를 사용할 때 어려움을 호소한다. 그러나 로플루밀라스트와 같은 경구용 제제의 경우에는 기존 흡입형 코르티코 스테로이드제제보다 환자의 복약 순응도가 좋다. 고혈압 환자들이 경구제 복용을 통해 손쉽게 혈압을 조절하는 것처럼 경구용은 쉽게 질환을 관리할 수 있다는 큰 장점을 갖고 있다.
Q. COPD의 새로운 치료제 닥사스에 대한 기대가 큰데．
- 칼버리 : COPD의 핵심적인 치료 목적은 악화 위험을 줄이는 것이다. COPD악화가 일어나는 것은 폐의 염증 때문이다. 닥사스는 COPD염증세포와 관련된 PDE4의 활동을 억제하는 기능을 가졌다. 염증세포의 활동을 줄여 악화가 되는 것을 줄이고 폐기능을 개선하는 효과가 있다는 것이다.
1차 치료제인 지속형 베타2 효능제(LABA)와 닥사스를 함께 사용했을 때 COPD악화가 21% 줄어든 것으로 나타났다. 이런 점에서 닥사스는 기존 치료제에서 부족했던 COPD환자의 악화 예방효과가 기대되는 치료제다. 초기에는 악화를 빈번하게 겪거나 만성질환자에게 닥사스가 제한적으로 적용될 것이다. 그러나 개인적으로는 초기부터 닥사스만의 특정한 항염증작용이 많은 환자들에게 사용되길 바라고 있다.
- 케니스 챕먼 : 로플루밀라스트는 경구용으로 특정 COPD에 관련된 염증 마커를 타깃으로 하는 새로운 기전의 치료방법이다. 무엇보다 로플루밀라스트의 강점은 기존 치료제를 병용 사용해 치료효과를 높인다는 것이다. 임상시험에서도 1차 유지치료제와의 병용에서 효과를 보였지만 이외에도 LABA(Long-acting Beta2 agonist), 흡입용 스테로이드와의 병용에서 추가적인 효과를 보였다.
- 스톡클리 : 닥사스는 폐기능을 개선시킬 뿐 아니라, 더 중요하게는 COPD의 악화를 줄여주고 예방하는 치료제다. 기존 COPD치료제는 주로 천식 치료와 병용돼 사용되고 있지만 천식과 COPD는 염증의 양상이 다르다. COPD치료제로 나온 닥사스는 폐의 비정상적인 염증을 억제하는 역할을 한다.
- 시아파커스 : 닥사스 출연 이후 COPD약물에 대한 한 단계 진화된 분리가 시작됐다. 지금은 중증의 환자에게 적용되고 있지만 경증 환자에 사용할 경우 많은 환자들의 혜택을 볼 것이다. COPD질환은 1기인 경증과 고도증인 4기까지 4단계로 나뉘며 닥사스는 호흡곤란으로 정도가 더욱 심한 환자에게 적용된다. 지금은 중증이상의 환자에게 적용되고 있지만, 미래에 중등증인 2기에서 사용하면 환자의 질환이 발전하지 않는데 도움을 줄 것으로 생각한다. 그리고 닥사스는 모든 연구에서 폐기능 개선 효과를 보였다.
- 파브리 : 닥사스는 상당히 중증이고, 악화 리스크가 있고, 만성 기관지염을 갖고 있는 일부분의 환자들을 대상으로 하는 치료제다. 이런 조건을 갖고 있는 환자들에게 닥사스는 효과와 결과가 좋다.
- 벤지하 : 로플루밀라스트는 1일 1회 경구용이라는 점이 기존 제제와의 차별점이다． 유효성 측면에서도 지금까지 진행된 연구결과를 통해 COPD 환자들의 악화 발생을 줄여준다는 점 등이 입증됐다.
- 칼버리 : COPD악화 예방은 보험재정의 지출 감소와 동시에 환자의 고통을 줄일 수 있다. 닥사스는 악화라는 중요한 사건을 감소시키는 것에 초점이 맞춰져 있다. 때문에 이런 치료제를 이용하면 특정한 유형의 까다로운 COPD 환자들에게도 구체적으로 잘 맞는 치료와 관리가 이뤄질 수 있을 것이다.
또 스테로이드제제들이 갖지 못한 이점을 보여준 만큼 스테로이드제제의 좋은 대안이 돼 환자들에게 좋은 효과를 선사해 줄 것이다.
최근에는 항염증 효과에 초점을 맞춰 로플루밀라스트의 사용시기를 중증 이전으로 앞당기려는 노력들이 진행되고 있다. 현재 임상시험 전 약물의 기전 입증을 위한 생물학적 연구들이 진행 중이며, 초기 환자에 대한 임상이 준비 중이다.
- 스톡클리 : 닥사스는 체중감소나 당뇨, 메타볼릭 신드롬 등에도 효과가 있을 것으로 예상되고 있다. 때문에 앞으로 더 많은 임상 연구결과가 나올 것이라고 생각한다.
Q． COPD치료에서 비용을 줄일 수 있는 대책은?
- 챕먼 : COPD는 일상생활을 포함해 삶의 질을 감소시킨다. 또 이로 인한 치료 비용도 점차 증가하게 된다. 하지만 악화가 온다면 응급실 방문부터 외래·입원까지 비용을 더 많이 사용해야 한다는 것이다. 때문에 사회경제적인 측면에서 COPD악화 예방을 강조해야 한다.
- 파브리 : COPD 환자들의 30%가 반복해서 악화를 경험한다. 악화가 발생하게 되면 환자들이 일상생활을 하기 어려워진다고 할 수 있다. 일부 환자들은 집에서도 정상적인 생활이 어렵기 때문에 입원을 할 수 밖에 없게 된다. 악화로 인해 입원까지 하게 되면 사망률도 상당히 높아지게 된다. 1년 내에 사망하는 비율이 20%, 2년 내에 사망하는 비율이 40%까지 높아지게 된다. 때문에 악화를 관리하는 것이 가장 중요하다.
- 칼버리 : COPD악화 환자는 COPD 환자 중에 가장 비용이 많이 드는 환자다. 악화를 예방한다면 궁극적으로 입원을 예방할 수 있다.
- 챕먼 : COPD관리에서 가장 중요한 부분은 COPD악화의 예방이다. COPD자체로도 일상생활을 비롯한 삶의 질이 떨어지고 치료에 소요되는 비용도 점차적으로 증가하게 된다. 문제는 악화로 인해 응급실 방문부터 외래·입원까지 하는 과정에서 비용이 더 소요된다는 것이다.
이와 함께 COPD환자들은 삶의 질은 물론 일상생활도 영위하기 힘든 경우가 많다. 또 조기 퇴직으로 인한 사회경제적인 어려움을 겪는 것은 물론, 불치병이라는 점에서 삶의 의욕을 잃는 경우도 많다. 때문에 COPD가 말기로 진행된 환자들에 대해서는 약물치료와 함께 정서적인 관리까지 포함된 종합치료계획이 필요하다．
닥사스는 기관지확장제의 부가요법제로서 증상악화 병력이 있고, 만성기관지염을 수반한 중증의 만성폐쇄성폐질환(기관지확장제 투여 후 예상 FEV1 50% 이하)의 유지요법제로 쓰인다.
악화(Exacerbation)란 호흡곤란·기침·객담 등의 증세를 보이며 폐기능 감소와 사망위험 증가 등 건강저하를 가져오는 상태이다. COPD 악화로 입원 후 12개월 내 사망률은 심장마비로 입원 후 12개월 내 사망률보다 높다는 연구결과도 있다.
닥사스는 1일 1회 경구 복용하는 최초이자 유일하게 승인된 선택적 PDE4(phosphodiesterase 4) 억제제이다. COPD의 지속적이고 진행적인 특징은 만성염증 때문인데, 이 만성 COPD 염증은 천식의 염증과는 다른 특징을 갖고 있다.
PDE4는 COPD 염증에 관여하는 세포의 활성을 돕는 물질로 PDE4 억제제인 닥사스는 COPD의 원인이 되는 특정 염증만을 타깃으로 하는 독특한 작용기전으로 COPD의 악화를 감소시키고 폐기능을 개선하는 효과가 있다.
단기적인 증상완화에 쓰이는 기관지확장제와 달리 보다 근본적인 COPD치료를 목표로 개발된 닥사스의 허가는 그 효과를 입증한 네 건의 임상 3상 연구 결과가 바탕이 됐으며, 이 결과는 세계적인 의학 전문지 란셋(Lancet 2009년 8월호)에 게재됐다．
이 가운데 두 건의 중추적 임상연구는 위약대조 조건으로 12 개월간 진행됐으며, COPD 환자 3000명 이상을 대상으로 했다. 연구 결과 닥사스는 COPD 악화와 폐기능에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.
이들 환자군에 대해 닥사스는 1차 치료제인 지속형 베타2 효능제(LABA)와 병용 시 악화(Exacerbation)가 21% 감소한 것으로 나타났다<그림>．
또 6개월간 진행된 두 건의 추가적 임상연구에서도 닥사스는 일반적인 지속형 기관지확장제(티오트로피움 or 살메테롤)와 병용할 경우 위약 투여군에 비해 통계적으로 유의한 폐기능 개선을 보였다.
이밖에 지난해 9월 네덜란드 암스테르담에서 열린 유럽호흡기학회(ERS)에서는 '잦은 악화'를 보이는 COPD 환자에게 닥사스가 악화 예방에 도움이 된다는 새로운 데이터가 발표되기도 했다．
연구를 주도한 비샤 벤지하 교수는 "이번 분석 결과가 중요한 것은 COPD를 빈번하게 악화시키는 표현형에서 로플루밀라스트가 악화를 감소시키는 항염증 효과를 보였다는 점"이라며 "이는 환자나 의사의 관점에서 모두 임상적으로 중요한 의미를 갖는다"고 말했다.
또 "'잦은 악화'군은 '드문 악화'군에 비해 건강 상태가 더 나빠지고 질병의 진행도 더욱 빠르다"며 "이에 따라 악화가 잦은 COPD 환자의 경우 악화를 낮추는 것이 핵심적인 치료 목적이 된다"고 덧붙였다．
비샤 벤지하 교수는 "의사들은 기존 경구용 스테로이드제나 항생제 치료 또는 입원 치료를 요하는 악화를 경험했는지 여부를 환자에게 적극적으로 물어보는 등 위험 환자를 구분하는데 노력할 필요가 있다"고 말했다．
한편, 닥사스는 최근 COPD 의 새로운 치료제로서 GOLD 가이드라인에 등재 됐으며, PDE4 억제제가 COPD 환자에 있어서 염증과 그로 인한 임상적 영향을 감소시킨다고 명시했다.
