심평원, 고혈압·당뇨 등 상병전산심사 사례 공개
심사조정사례 해당기관 안내...내년1월부터 적용
급성기관지염이나 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 상병에 일반전산화단층 영상진단(CT)을 촬영하면 급여가 인정되지 않는다.
건강보험심사평가원은 고혈압·당뇨·급성기호흡기감염증 등 9개 분야 상병전산심사 중에 심사기준을 초과청구하는 경우가 많아 관련 사례를 홈페이지에 최근 공개했다.
급성호흡기감염증 전산심사의 초과청구 사례를 보면, CT의 산정기준은 △악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환의 진단, 감별진단 △악성종양의 병기 결정 및 추적검사 △급성외상(뇌·흉부·복부·골반강·척추 등) △수술 또는 치료 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 △선천성질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 △대동맥질환, 동맥류 등에서만 급여가 인정된다.
이에 따라 급성기관지염이나 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 상병에 CT를 촬영했다면 산정지침 범위를 초과한 것으로 삭감된다.
또 폐렴이나 급성세기관지염 상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999)없이 흉부 CT를 사용해도 급여는 삭감된다.
미량알부민검사에 요단백 검출여부 확인 안되면 '삭감'
고혈압의 경우, 고혈압·고지질혈증·급성기관지염의 복합상병에 '미량알부민검사'를 산정했을 때, 요단백 검출여부(줄번호 특정내역, JX999)가 확인되지 않으면 삭감된다.
미량알부민검사는 △당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병 환자 △심혈관계 합병 위험인자가 있는 환자로서 요단백이 검출되지 않아야 하므로, 요단백 검출여부를 기재하거나 검사결과를 첨부해야 한다.
고혈압·기관지염·두통 복합상병에 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않아 '레보펙신정'을 투여하고, 줄번호 특정내역(JX999)을 기재한 경우에는 급여로 인정된다. 레보펙신정 등의 퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위일지라도 단계적 투여임을 확인할 수 있도록 투여사유를 줄번호 특정내역에 반드시 기재해야 한다.
당뇨의 경우에는 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병 상병에 수용성비타민·엽산 복합성분 경구제(레날민정 등)를 투여했을때 삭감된다. 레날민정 등의 수용성비타민·엽산 복합성분 경구제는 만성신부전증환자에게 투여시에는 요양급여를 인정하며, 이 기준이외에는 비급여로 인정되기 때문이다.
한편 심평원은 이같은 사례로 심사조정이 발생될 수 있는 내역을 이달부터 해당기관에 안내하고, 내년 1월1일부터는 실제로 적용할 예정이다.
