병협 "불합리한 사후관리로 환수하는 건 심사체계 일관성 상실"
"요양기관 불신 초래할 것...제대로 청구하지 못한 것도 구제해야"
대한병원협회는 건강보험심사평가원이 이미 심사를 통해 지급을 결정한 진료비에 대해 다시 전산 재심사를 통해 정산(환수)하겠다고 밝힌 데 대해 일관성 없는 심사체계라며 문제를 제기했다.
심평원은 최근 요양기관에서 청구한 내역에 대해 보완된 급여기준을 적용한 전산심사프로그램을 이용, 올해 말까지 조정을 통해 환수조치를 하겠다고 예고했다.
이에 대해 병협은 "심사와 지급이 완료된 요양급여청구 내역에 불합리한 사후관리 프로세스를 적용하는 것"이라며 보건복지부와 심평원에 강력하게 이의를 제기했다.
병협은 "개별심사를 통해 이미 진료비 지급을 결정·통보한 건에 대해 다시 일률적인 전산 재심사를 통해 정산(환수)할 경우 심사결정의 안정성을 저해하고, 심평원과 요양기관간의 심각한 신뢰 문제를 발생시킬 것"이라고 경고했다.
"개별심사를 하는 과정에서 요양기관이 특정 내역을 기재해 심사를 결정했음에도 이를 번복하는 것은 문제가 있다"고 밝힌 병협은 "요양기관이 다시 이의신청을 하면 또다시 번복해 추가 지급하는 상황이 벌어질 것"이라며 "이는 일관성 없는 심사체계"라고 지적했다.
병협은 "헌법을 비롯한 법률에 일사부재리의 원칙에 따라 판결이 확정된 사안에 대해서는 재심리를 금지, 법적안정성을 유지하고 있다"며 "심평원이 심사결정사항의 일부가 보완됐다는 이유로 재심사를 할 경우 심각한 신뢰문제를 발생시킬 것"이라고 경고했다.
병협은 심평원이 심사평가기관으로서 전문성과 권위를 인정받고, 원활한 심사결정을 하기 위해서는 재심사 및 조정을 방지할 수 있도록 내부적인 심사체계를 먼저 개선하고, 재심사에 대한 법적 근거를 마련해야 한다고 주장했다.
병협은 1차 심사결정 통보건 중 요양기관의 이의신청 반려건에 대해서도 적정심사여부를 재검토해 급여기준과 심사지침 등에 활용해야 한다고 지적했다.
병협은 "급여기준이 수없이 바뀌는 상황에서 이를 충분히 인지하지 못한 요양기관들은 적절하게 심사청구를 하지 못하는 경우가 증가하고 있다"며 "요양기관이 적절하게 청구하는지 여부 뿐만 아니라 착오청구에 대해서도 올바른 청구를 유도할 수 있도록 보완 장치를 마련해야 상호 협력과 상생이 가능하다"는 입장이다.
