심평원, 4/4분기 요양급여비용 심사사례 공개
자궁내장치술 실시 환자에 이니시아정 투여해도 '삭감'
자궁근종으로 인한 증상이 불명확하고, 빈혈소견이 없음에도 '이니시아정'을 투여했다면 급여가 '삭감'된다. 자궁내장치술을 실시한 환자에게 이니시아정을 투여해도 삭감된다.
건강보험심사평가원은 공개심의위원회 심의를 거쳐 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 26일 홈페이지를 통해 공개했다.
심사사례를 보면, 53세 여성은 '상세불명의 자궁의 평활근종'으로 진단 받고, 이니시아정을 투여받았다.
그러나 심평원이 확인한 결과, 진료내역에는 '생리통 +++, 생리량 +++'만 기록돼 있으며, 자궁근종으로 인한 증상이 불명확했다. 월경과다로 인한 빈혈소견 등 근종 치료 사유가 확인되지 않았다. 복부CT에서도 R/O 자궁선근종으로 확인되므로 이니시아정은 인정하지 않았다.
이니시아정은 식품의약품안전처 허가사항 중 '가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술전 치료'에 효능·효과 있다. 이런 효능으로 진료경과기록 상 '참기 힘든 생리통'과 '생리량 과다'등의 증상과 함께 중등증의 빈혈소견이 확인될 때 이니시아정을 투여한다면, 수술전 빈혈치료 목적으로 투여한 경우로 급여가 인정된다.
47세 여성은 '상세불명의 자궁의 평활근종'상병으로 자궁내장치술인 '미레나'를 삽입 했으며, 4주 후에 이니시아정을 투여받았다. 그러나 이 환자에 대한 이니시아정은 급여로 인정되지 않았다.
미레나는 월경과다증·월경곤란증·에스트로겐 대체요법시 스로게스틴의 국소 적용시 치료목적으로 자궁 내 삽입하는 약제이다. 이 환자는 미레나를 통해 생리량이 줄었음에도 불구하고 동일 목적의 약제 이니시아정을 병용 투여한 경우이므로 이니시아정은 인정하지 않았다.
경피적 척추후굴 풍선복원술, 압박변형 30~60% 일때만 인정
경피적 척추후굴 풍선복원술에 대한 급여 인정기준도 제시됐다. 80세 여성은 '상세불명의 병적 골절을 동반한 골다공증' 상병으로 경피적 척추후굴 풍선복원술을 받았으나, 급여로 인정되지 않았다.
진료내역 결과, 골절의 기전이 골다골증성 척추골절로 MRI에서 제1요추 급성기 골절 및 골밀도 검사에서 WHO기준에 의한 T-Score가 -2.6이며, 방사선검사에서 측정한 제1요추의 압박률은 약 20%로 확인됐다.
심평원은 이 환자의 경우 80세 이상의 골다공증성 척추골저로 경피적 척추후굴 풍선복원술의 조기시행 대상자이나, 골절된 척추의 압박률이 30%미만으로 확인되면서 경피적 척추후굴 풍성복원술은 인정하지 않았다.
경피적 척추후굴 풍선복원술은 압박변형이 30~60%인 경우로서, 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절에 인정된다.
성장호르몬제, 해당 역연령 3퍼센타일 이하 신장만 인정
성장호르몬제에 대한 심사사례도 공개했다. 10세인 여자아이는 '달리 분류되지 않은 단신'으로 진단받고 유트로핀주를 투여했으나 급여는 삭감됐다.
이 환자는 해당 역연령(10세 7개월)보다 골연령이 9세 5개월로 감소했으며, 2가지 이상 성장 호르몬 분비 자극검사에서 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml 이하로 진단됐다.
그러나 이 환자의 신장이 128.5cm로 해당 기준인 역연령의 3퍼센타일(128.23cm)을 초과하면서 유트로핀주를 인정하지 않았다.
심평원은 "소아성장호르몬 결핍증 환자에게 투여하는 성장호르몬제는 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서, 해당 연연령보다 골연령이 감소된 자에게 투여 시 인정된다"고 말했다.
한편 이번에 공개한 심사사례는 총 5개 유형 15사례로써 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡) ▲흉벽종양절제술 ▲이니시아정 인정 여부 ▲성장호르몬제 등 이다.
