심평원, 5월 진료심사평가위 심의 사례 공개
골도 보청기 이식술, 수술적 치료 시도 먼저 해야
제2형 당뇨병 상병에 미량알부민검사를 실시할 때에는 1년에 한 번씩만 급여가 인정된다. 검사를 여러번 실시했다면 급여는 삭감된다.
심의사례에 따르면, 55세 남성은 2002년 제2형 당뇨병 상병으로 진단받고, 2013년 6월 24일에 요일반검사와 미량알부민검사를 받았다. 이후 요양기관은 7월 16~29일 이 남성이 입원 기간 중에 17~18일에 미량알부민 검사를 실시하고, 2회를 청구했으나 삭감됐다.
보건복지부 고시에 따르면, 미량알부민검사는 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병환자·심혈관계 합병 위험인자(비만·당뇨·고지혈증)가 있는 고혈압 환자로서 요일반 검사에서 요단백이 검출되지 않은 경우에 시행하게 된다.
또 제2형 당뇨병의 경우에는 당뇨병의 발현 시기가 확실치 않은 경우가 많으므로, 당뇨병 진단 시점부터 미세알부민뇨 검사를 시행해야 한다. 정상인 경우에는 1년에 한 번씩 검사 실시를 권유하고 있다.
심평원은 "전반적인 진료내역을 검토한 결과, 6월 24일 미량알부민검사 결과가 정상인 상태에서 23~24일 경과한 7월 17~18일에 다시 같은 검사를 실시 할만한 타당한 사유가 확인되지 않는다"며 "특히 미량알부민뇨가 정상인 경우 1년에 한번만 실시하는 것이 타당하기 때문에 두번 검사는 인정하지 않는다"고 밝혔다.
전음성 난청, 골도 보청기 이식술 전에 수술적 치료시도 먼저
외이도의 선천성 결여로 인한 양측 전음성 난청 상병에 외과적 치료 시도나 청력개선 관찰없이 '골도 보청기 이식수술'을 진행했을 때에도 급여로 인정되지 않는다.
10세 여아는 외이도의 선천성 결여로 의사소통의 장애가 있어 골도 보청기 이식수술을 받았다.
보건복지부 고시에 따르면, 골도 보청기 이식수술은 5세 이상~18세 이하의 환자에 청력검사상 양이의 기도-골도 청력의 차이가 각 30db이상인 전음성 난청에 해당된다. 또 양이의 골도 청력이 각 45db 이하인 혼합성 난청에만 급여로 인정하고 있다. 인정기준 외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당하는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 하고 있다.
심평원은 "이 환자의 경우 외이도성형술 후 일반적인 보청기 착용으로도 청력개선이 가능할 것으로 보인다"며 "수술적 치료 시도 없이 골도 보청기 이식술을 시행한 점 등을 보면, 적절한 진료로 보기 어려와 해양 비용 전액을 본인이 부담해야 한다"고 말했다.
