▶ 의협신문-대한골다공증학회 공동기획 ◀

·일시 : 2015년 11월 26일(목) 저녁 7시 ·장소 : JW 메리어트호텔 비지니스 센터

·주제 : 고령사회의 그늘, 중증 골다공증 골절 어떻게 관리할 것인가

 - 진행된 중증 골다공증 개념 및 치료목표를 통해 본 중증 골다공증 관리

주제 1 : 진행된 중증 골다공증 현황 및 치료 보장 현안 / 연자 : 박예수 한양의대 교수

주제 2 : 진행된 중증 골다공증의 효과적인 관리 방안 / 연자 : 김진환 인제의대 교수

패널 : 이유미 연세의대 교수(세브란스병원 내분비내과)

패널 : 조정숙 실장(건강보험심사평가원 약제관리실)

패널 : 임상희 부장(건강보험심사평가원 약제관리실)

 

우리 사회가 고령화 사회로 접어들면서, 골다공증은 피할 수 없는 현실이 됐다.

그 중에서도 기존 치료제 사용에도 이미 뼈가 약해져 추가 골절이 반복해서 일어나는 경우에는 현재 건강보험급여로 사용 가능한 약제 중 만족스러운 치료제가 없다.이런 경우에는 골형성을 촉진하는 약제가 필요하다고 생각한다.

예를 들어 80세가 되어 이미 뼈가 많이 소실된 상태에서는 골흡수억제제보다 골형성촉진제가 필요하다. 노령인구가 많은 미국·일본·대만 등에서는 이미 급여가 되고 있지만, 우리나라에서는 급여가 안돼 오늘과 같은 자리를 마련했다.

<주제발표 1> 진행된 중증 골다공증 현황 및 치료 보장 현안

'노인'에서 골다공증 환자 증가추세

건강보험심사평가원(2013년)에서 발표한 자료를 보면 전체 골다공증 환자 중 60대 이상의 노년층이 70%를 차지했다. 또 지난 5년동안 70대 이상의 노인 골다공증 환자는 75.2%로 급격히 증가하고 있다.

50세 여성은 10명 중 3명이, 남성은 10명 중 1명이 일생 중 골다공증 골절을 경험한다.　골다공증으로 골절이 생기면 허리가 앞으로 구부러지게 된다. 시간이 지나면 환자의 허리가 점차 휘어 앞으로 넘어가 버린다.

골다공증으로 인한 골절, 환자 사망률과 밀접

결국 골절이 문제다. 50대 이상 골다공증 골절의 전생애 위험도가 약 30%이며, 부위별로 살펴본다면 고관절 골절이 9%, 척추 골절이 21%, 손목 골절이 13%다.

골절이 반복될수록 위험이 급증한다. 또 골절의 중증도가 심할수록 위험이 급증한다.　

척추 골절이 가장 빈번하게 발생하지만, 사망률은 고관절 골절이 가장 높다. 고관절 골절이 발생하면 수술을 해도 초기에는 잘 걷지 못하고, 수술을 못하게 되면 다른 합병증의 발병으로 거의 100% 사망에 이른다. 척추 골절은 보행은 가능하지만, 통증을 겪으며 걷게 된다.

이는 60대에 빈번하게 발생하는데 한 번 뼈가 부러지기 시작하면 연속적으로 추가 골절이 증가한다. 중증 골다공증이 진행된다고 보면 된다. 

골다공증 골절로 인한 사회, 경제적 부담 증가

건강보험심사평가원 청구자료를 분석한 결과, 노인의 골다공증 골절로 인한 사회적 부담은 1조 666억원에 달하며(2007~2011년 기준), 환자 1인당 부담액이 159만원으로 노인 연간 소비지출의 10%를 차지했다.　

'중증 골다공증'이라는 개념은 2011년 세계보건기구(WHO)에서 사용하기 시작했다. 정상-골감소증-골다공증으로 분류하던 것에 '중증 골다공증'을 추가해 분류하게 된 것이다.

골다공증 골절 환자 사례(1): 빈번한 추가골절(Fracture Cascade)

환자의 사례를 소개한다. 뼈가 하나 부러져서 수술을 했는데, 1~2년 내에 추가 골절이 발생해서 다시 수술을 했다. 한번 골절을 경험한 환자는, 다른 뼈가 또 골절되기 쉽다<그림 1>．

최근 Fracture Cascade 라는 말을 사용하고 있다. 골다공증으로 인해 척추 골절이 발생하면 다발성으로 쉽게 진행되고, 70대에 들어서게 되면 고관절 골절이 발생하고, 이후 잘 치료가 되어도 고관절에 재골절이나 이차 골절이 발생하고 이어서 다른 부위에 추가 골절들이 발생하면 그로 인해 사망에까지 이르게 된다는 것이다.

척추골절이 전혀 발생하지 않은 사람과, 이미 수 차례 발생한 환자를 비교해 봤다. 회귀 분석을 통해 얻은 수치를 비교해 보니, 다발성 골다공증성 척추골절은 낮은 BMI·BMD·비타민 D3 등과 관계가 있었다.　

그렇다면 치료 목적을 어디에 둬야 할까. 첫째는 환자를 살리는 데 목적을 둬야 한다고 생각한다. 둘째, 환자들의 일상생활이 가능하도록 수술 후에는 재활을 해야 한다. 마지막으로는 추가 골절 위험이 높은 만성질환이기에 약물을 통해 추가 골절을 예방하고 통증을 다스리는 치료가 있겠다.

골다공증, 추가골절 예방 및 치료제 급여확대 고려해야

올해 세계척추측만증학회(SRS)에서, 척추 변형을 수술하는 전문가들 500명 이상을 대상으로 설문조사를 했다. 이와 관련해 수술 전에 골다공증을 치료해야 수술후 발생 가능한 문제점을 줄일 수 있다는 전문가들의 발언이 있었다.

그 외 수술후 문제 발생을 방지하기 위해 X-ray를 자주 촬영하고, 가족들에게 주의할 점들을 교육시키자 등의 이야기가 나왔다.

즉, 척추 변형을 수술하기 전 수술후 발생가능한 부작용을 최소한으로 줄이기 위해서는 수술전에 할 수 있는 일 중 가장 많은 선택을 받은 방법은 골다공증을 예방하는 것이다<그림 2>．

최근 대한골다공증학회는 추가 골절 예방을 치료 목표로, '진행된(advanced) 중증 골다공증' 개념을 도입했다. 이는 65세 이상에서 골밀도 -2.5 이하면서 골절 과거력을 포함해 골절이 2개 이상 발생한 경우로 정의했다.

특히 진행된 중증 골다공증의 경우나, 기존의 약물치료에 반응이 불충분한 경우는 추가 골절 예방을 위해 골형성촉진제(부갑상선호르몬) 또는 보다 효과적인 골흡수억제제(RANKL 단클론항체, 비스포스포네이트)를 권장하고 있다.

그러나 우리나라는 치료제로 쓸 수 있는 골형성촉진제가 비급여 상태다.

골다공증을 예방하는 것이 최선의 방법이지만, 그것이 안되면 중증 골다공증 환자에게 추가골절 예방을 위해 최적의 치료라도 제공해야 한다. 대부분의 선진국에서 급여가 되고 있는데, 우리나라는 비급여다. 이 부분이라도 개선이 돼야 한다고 생각한다.

한편, 골다공증 치료제 급여 확대 시 경제성 부분이 문제가 될 수 있는데, 과거에 있었던 자료를 살펴보면 급여확대를 위한 정부의 건강보험재정 추계는 1333억원 이었는데, 실제 급여 청구액은 191억원 밖에 안 됐다고 한다.

골다공증 치료제는 추계액 대비 청구액 비중이 14.3%로 가장 낮았다.
요약하면, 중증 골다공증의 보다 효율적인 치료를 위해서는, PTH와 같은 추가 골절 예방에 효과적인 약물의 신속한 급여화를 통해 치료 보장성 강화와 FLS 같은 국가적 관리 시스템이 필요하다.

진행된 중증 골다공증은 10년 전에는 없었던, 새로운 질병의 양상이다. 따라서 지금은 이에 맞게 치료의 패러다임을 바꿔야 한다.

<주제발표 2> 진행된 중증 골다공증의 효과적인 관리 방안

국가의 만성질환 관리 전략에 골다공증 포함돼야

진행된 중증 골다공증의 효과적인 관리 방안에서 핵심 과제는 '국가적·사회적 관리 시스템'을 구축하고, '의학적·치료적 보장성을 강화'하는데 있다.

4대 중증 질환과 더불어 국가의 만성질환 관리 전략들이 많다. 고혈압·당뇨병 등은 이미 시스템이 잘 갖춰져 있다. 보건소를 중심으로 지역사회 홍보, 1~2차예방을 통한 등록 관리 등 여러 가지 전략들이 있다.

진료현장에서 갈수록 골다공증의 발생도 늘고, 골절로 인한 사망 비율이 높아지고 있다는 것을 피부로 느끼고 있다. 고관절 골절과 유방암의 사망률이 비슷하다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다.

특히 골절이 반복될 수록 추가골절 위험 또한 급증한다. 이런 취약성 골절이 결국 중증 골다공증의 일부로 포함된다. '60대 환자가 골밀도가 -2.5이하이면서 척추 하나가 부러져 골다공증 치료를 받고 잘 살고 있다' 하는 것과 '80대 이상의 환자가 골밀도가 -2.5이하이면서 골절이 계속 반복돼 여기 저기 다 부러졌다' 하는 것을 같은 중증 골다공증으로 동일한 급여 기준으로 치료할 수 없다. 이런 이유로 '진행된 중증 골다공증'의 개념 도입과 새로운 치료지침의 필요성이 있었다.

세계 각국에 최근 널리 퍼져가고 있는 중증 골다공증의 국가적 관리 시스템으로 'Fracture Liaison Service(FLS)'라는 것이 있다. 이는 골절환자들을 지역사회에서 코디네이터와 함께 관리하는 것이다. 미국·영국 등 많은 국가에서 시행하고 있다. FLS 효과는 골다공증 치료율을 높일 수 있고, 골절환자를 정확하게 진단해서 치료하고 재골절을 막을 수 있다는 점이다.

골다공증도 고혈압 같은 만성질환처럼 관리 시스템이 필요하다. FLS 같은 시스템이 우리나라도 반드시 구축돼야 한다. 우리나라 병원에서 시스템화 된 사례는 적으나, 골다공증학회외에 재활병원이나 개인병원에서 산발적이지만 지속적으로 시도하는 것 같다.

우리나라에서도 2015년도 보건복지부 산하로 여러 건강관리 프로그램들을 진행하고 있는데, 현재는 시작단계에 불과하다. 노인종합복지관의 낙상 예방 교육 등이 있는데, 체계적이지 않고 산발적이고 일관성이 부족하다.

결국 앞에서 말했던 두 가지 핵심 과제, 국가적·사회적 시스템과 의학적·치료적 보장성 강화가 절실하다. 수술도 상당히 문제가 많다. 치료 현장의 의사가 보기에도 골다공증 척추 골절 치료 수술 시 삭감이 과한 측면이 있다.

중증 골다공증에 대한 의료진 인식 및 치료 제한점

의료진의 인식을 알아보고 치료 제한점을 개선하기 위해, 골다공증 전문가를 대상으로 진행한 설문조사 결과를 소개하겠다.

의료진 절반 이상이 중증 골다공증 환자인지 판단하는 기준은 '골절 유무'로 답했다. 또 중증 골다공증 치료목표를 묻는 질문에 대부분의 의료진이 '추가 골절 예방'이라고 답했다(82%). 'BMD(T-score) 개선'이 필요하다는 응답은 12.0%였고, '통증 완화'는 6.0%였다. 이를 통해 중증 골다공증의 가장 우선적인 치료 목표는 추가골절 예방임을 알 수 있다. 골다공증학회에서는 이러한 개념을 바탕으로 진행된 중증 골다공증이라는 개념을 도출해 냈다.

실제 임상 현장에서 만나는 골다공증성 골절 환자 10명 중 4명은 일상생활에 불편함을 초래할 정도의 기능 저하를 경험하며, 10명 중 3명은 추가골절로 인한 고통을 겪고 있다고 답했다.

골다공증 환자와 중증 골다공증 환자의 치료제 처방패턴을 비교해보면, 중증 골다공증 환자 치료 시 부갑상선호르몬(PTH) 계열의 치료제 처방이 급격히 증가하는 것으로 확인됐다.(PTH 처방률:골다공증 환자 3.7%, 중증 골다공증 환자:32.2%)

이는 부갑상선호르몬 치료제가 추가 골절 예방, 골강도 개선, 골대사 지표 개선 등 효과적인 측면(4.15점, 5점 만점)과 통증완화 측면(4.17점)에서 높은 만족도를 보인 것과 관련된 것으로 분석됐다.

그러나 이 계열 치료제는 다른 치료제와 비교해 아직 건강보험급여를 받지 못해, 적절한 약가(1.78점) 및 보험적용(1.82점) 등 경제적 측면에서 상대적으로 낮은 만족도를 보였다.

중증 골다공증 치료의 최신 치료 패러다임

PTH인 테리파라타이드 임상 데이터를 소개한다.　정량적(QM), 반정량적(SQ) 측면에서 통계적으로 유의하게 척추 골절 발생 위험을 감소시킨 것이 확인됐다.

골절을 동반한 골다공증 환자를 대상으로 진행된 Neer et al.(2001) 임상시험에서 포스테오의 척추골절에 대한 효과가 이미 확인된 바 있고, 이를 골다공증 약제의 골절 감소 효과를 보기 위한 주요 pivotal 임상에서 보편적으로 사용해온 정량적(QM), 반정량적(SQ) 두 방법 모두 사용해 척추 골절을 재평가한 Prevrhal 임상시험 결과 위약 대비 새로운 척추골절의 발생 위험을 84%, 두 개 이상의 척추 골절 발생 위험은 94% 감소시킨 것으로 나타났다<그림 3>.

골다공증 골절 환자 사례(2): 다발성 골절로 PTH로 치료한 부부의 사례

한 환자 사례를 소개한다. 83세 남자환자로 2014년 3월경 골다공증성 척추 골절이 발생해 다른 치료를 받았으나 수개월내에 추가 골절이 발생했다. 2군데 이상의 추가 골절이 발생하자 치료 방침을 PTH로 변경하고 1년여의 기간 투여해 아래와 같이 4개의 척추 골절이 생겼지만 최종 호전되어 만족할 치료 결과를 얻었다.

기억에 남는 일은 이 환자의 배우자인 82세의 여성 환자도 2개 이상의 척추 골절이 있어 골형성 촉진제의 필요성이 있었으나 경제적 부담으로 남편의 치료가 끝나고 처방이 이뤄졌다.

이렇게 PTH가 꼭 필요한 환자에게는 비용적 부담이 있더라도 '수술 한 번 하시는 셈 치고 PTH 쓰시라'고 권하기도 한다. 며칠 전 마지막 X-ray인데, 1년 만에 다발성으로 골절이 발생된 사진이다<그림 4>.

골형성촉진제 PTH 급여적용 가장 시급

골다공증학회가 최근 제정한 치료지침에서 권고되는 약제 중 현재 우리나라에서 사용하고 있으면서 비급여 항목인 것이 골형성촉진제(PTH)이다.

그 외 새로 발매될 우수한 약제들도 있겠지만 작용기전의 차별성 및 국내에서 다년간의 임상경험을 통해 중증 환자에서 추가 골절 예방 효과가 확인된 골형성제제 PTH의 급여 적용이 가장 시급하다. PTH에 대한 환자들의 부담이 크므로 급여가 꼭 필요한 상황이다.

앞서 얘기한 설문조사 결과, 중증 골다공증에 더욱 적합한 치료를 위해서는 치료제의 급여제한(76.0%)과 다양하지 않은 치료옵션(50.0%)에 대한 해결이 시급한 개선점으로 꼽혔다. 이를 보더라도 환자 및 의료진들이 이 치료제의 급여확대를 얼마나 원하고 있는지 알 수 있다.

이유미 교수 : 수술을 하는 사람이 아니지만 노인분들을 치료할 때 한계점에 있어 실망스러운 적이 한 두 번이 아니었다.

우선, 모든 골다공증 약제의 급여 기준이 너무 단순하다. 모든 약제가 T스코어가 -2.5 이하라는 것은 너무 단순한 기준이다.

골감소증 환자 중에서도 스테로이드를 쓰는 분들, 다른 이차성 질환이 있으신 분들은 골절이 너무나 쉽게 발생한다. 나이가 많건 적건, 폐경과 노인이냐에 따라서 기준이 달라져야 하는데, 지금은 기준이 너무 단순하다. 

이 때문에 피해를 보는 것이 중증 골다공증 환자다. 단순히 골절로 끝나는 것이 아니라 사망으로도 이어질 수 있기 때문이다.

상당한 의료 비용이 발생할 수 있지만, 중증 골다공증을 효율적으로 치료하게 된다면, 전체 의료 비용이 줄어들 것이다.

포스테오 외에도 유망한 치료제들이 많이 있다. 부갑상선 호르몬 유사체도 여러 가지가 있다. 골세포에서 분비되는 스클레로스틴을 억제하는 항체도 나올 예정이다.

이런 약제들에 대한 도입 준비 차원에서라도, 골형성촉진제가 필요한 중증 골다공증 환자들을 위한 대비가 필요하다. 건강보험 급여 논쟁만 하다가, 포스테오 이후 좋은 치료제들까지도 도입하지 못하는 상황이 될까 우려된다.

좌장 : 골다공증으로 골절이 반복되는 환자들을 국가가 잘 돌봐야 한다. 포스테오를 비롯해, 좋은 치료제들이 많이 대기하고 있다. 하지만 10년 전에 국내에 들어온 PTH 조차 건강보험 적용이 안되고 있다.

은퇴 대비가 되어 있지 않은 노인 환자들이 경제적으로 곤란해 골절 이후에도 골다공증 치료를 하지 못하고 버티다, 결국 재골절되어 재수술까지 하게되는 안타까운 상황들을 여럿 보게 된다. 심지어 사망에 이르는 환자들을 보고 있는 의료진 입장에서는 이런 부분에 대한 논의가 꼭 필요하다고 본다.

중증 골다공증은 암 못지 않은 수준으로 국민의 건강과 생명을 위협하고 있다. 희망의 신호탄으로 첫 번째 PTH가 급여화가 됐으면 하며, 이후 좋은 약제들이 국내에 들어왔으면 한다.

조정숙 실장 : 기 등재된 약제의 급여기준 검토는 올해 12월 전후로 이뤄질 것이다. 전체가 아니더라도 일부에 대해서라도 필요하다고 본다.

골형성촉진제의 임상 효과에 대해서는 심사평가원 또한 인정했으나, 비용효과성에 대해서는 충족되지 못했다. 그래서 포스테오는 2006년에 들어와 비급여인 상황이다. 임상적 기준은 학회가 만든 것과 심평원이 만든 것이 동일하다. 약가 관련 논의가 진행 중이다.

고가 항암제에 대해서는 환자의 접근성 제고를 위해 위험분담제, 경제성 평가 면제 제도 등을 마련해 두고 있는데, 아쉽게도 중증 골다공증 치료제는 이런 제도를 적용받지 못한다.

좌장 : 경제성 평가에 있어서는 한 논문에서, SQ 분석 즉 방사선 전문의가 눈으로 본 짐작에 있어서 66% 골절을 예방하고 있다. 척추의 6개 포인트를 찍어 정량적으로 확인하는 QM 분석 결과 약 84%의 골절이 예방됐다. 기존 BP 계열이 50~60%인 것으로 알고 있으나, PTH는 66%, 정확하게는 84%까지 골절 예방이 가능하다는 이야기다. 이 부분이 함께 고려돼야 한다.

조정숙 실장 : 경제성 평가를 할 때 관련 전문가나 학회의 의견을 듣는 자문의 기회를 부여하고 있다. 수술에 대해서는, 척추 수술이라는 큰 문제가 걸려있기 때문에 아직 한계가 있다. 일단 약제에 대해 먼저 검토가 필요하다고 생각한다.

박예수 교수 : 지난 8월에 중증 골다공증 보장성 강화를 위한 국회토론회가 있었는데, 우리가 이 자리에서 같은 내용을 다시 논의하고 있다는 것은 너무나 아쉽다.

이번에는 급여가 꼭 됐으면 한다. 환자에게 좋은 일이고, 정부는 칭찬 받을 일이다. 좋은 약제가 우리나라에 들어올 때마다, 매 번 이렇게 약가협상이 어렵다면 환자가 치료받기 어려운 환경이 된다.

좌장 : 연구개발 분야에서 골다공증이 굉장히 위축되고 있다. 제약사들이 투자를 포기하게 되면, 젊은 연구자들 또한 줄어들며, 결국 그 분야의 연구는 도태된다. 그렇게 되면 환자들은 신약의 혜택을 충분히 누리지 못해, 중진국 보다 못한 상황이 될 수 있다. 

박예수 교수 : 김진환 교수가 얘기했던 FLS은 골다공증재단에서 정부와 공동으로 시행 계획을 만들어 보려고 계획하고 있다. 의사가 할 일은 교육이고, 학회는 현재까지도 10~20%를 보이는 진단과 치료율을 높이는 것이라 생각한다.

김진환 교수 : 학회에서 포스테오 관련 2가지 의견을 올린 바 있다. 기존에 약제 반응이 없거나, 혹은 65세 이상 2개 이상 골절인 경우 'or'의 개념이었는데, 혹시 'and'의 개념으로 착각한 것은 아닌가?

임상희 부장 : 포스테오는 2006년부터 경제성 평가를 진행했다. 2006년 이후에도 추가로 검토가 들어왔는데, 경제성 평가라는 것이 포스테오를 투여하는 2년만 고려해 평가하는 것이 아니라, 추가 골절 예방에 따른 비용절감이나 생존기간 연장등도 고려한다.

다만, 제악회사가 이 부분을 입증하려면 다른 역학자료가 필요하기 때문에 어려움이 있었을 것으로 생각된다.

새 정부가 들어서면서 4대 중증 보장 강화계획을 세우면서 논의가 들어갔다. 지난해부터는 별도로 중기 보장성 강화와 관련해 논의를 진행 중이다.

이 안에는 생애 주기별로 필요한 필수 급여를 보장하겠다는 내용과 만성질환 관리에 대한 내용도 포함돼 있다. 만성질환 관리라 하면 고혈압·당뇨·B형간염 등을 생각하는데 오늘 이야기를 들어보니 골다공증 또한 중요하겠다. 고령사회에 접어들면서 이에 맞게 해야 하겠다고 생각을 했다.

포스테오의 정확한 검토기준은 기존 골흡수억제제 중 한 가지 이상에 효과가 없는 환자로서 65세 이상에 T스코어 -2.5 SD 이상이면서 골다공증 골절이 두 개 이상 발생한 경우이다.

조정숙 실장 : 한가지 질문이 있는데, 그 '반응이 없다'에 대한 기간이 있는 것인가?

좌장 : 반응이 없다는 것은 일반적으로 골절이 다시 생겼거나 골밀도가 떨어졌다는 것을 이야기한다. 반응기간 또는 포스테오 인정 기준으로서 and/or 등의 구체적인 논의는 차후 자문회의에서 자세히 토론하는 것이 좋겠다.

박예수 교수 : 강직성 척추염 환자의 수술을 전문으로 하는데, 이는 대부분 젊은 20~40대 환자이다. 수술 할 때 보면 겉은 뼈가 딱딱하지만 속은 텅 비어있다.

이런 환자에게 고정술을 시행하게 되면 매우 불안하고, 수술후 고정 나사에 문제가 발생할 가능성이 높아 수술후 일정기간 포스테오를 썼고, 뼈가 잘 붙었다.

그러나 포스테오의 허가 사항중에는 골유합(Bone Union)을 증진시킨다는 것이 포함되지 않았다는 점이다. 하지만 이러한 환자들은 중증 골다공증이 아니고, 골밀도는 실제보다 높게 측정되어 골감소증으로 판별된다.

65세가 안되며, 골절이 없기 때문에 골다공증 약제를 보험으로 사용할 수 없고, 포스테오를 쓸 경우에는 효과가 좋기는 하지만 보험급여가 역시 되지 않는 다.

이유미 교수 : 포스테오에 정말 효과가 좋은 환자군이 스테로이드로 인한 골다공증 환자들이다. 스테로이드는 뼈를 만드는 조골세포를 억제하기 때문에, 치료제는 골형성을 촉진하는 포스테오가 가장 효과적이다.

비스포스포네이트(BP)는 조골세포를 억제하고 부작용이 많아 골다공증 치료제로 적절하지 않다고 생각된다. 미국 FDA에도 이 부분은 등재되어 있는 사실이고 근거가 있다.

좌장 : 과거의 획일화 된 기준이 문제다. 고령화 사회에 접어든 지금 우리 사회가 중증골다공증 환자 관리를 포함하여 선진국의 사례를 참고하며 10년 후를 논의해야 하지 않나 싶다.

좋은 자리 참석해 줘서 감사하다. 오늘 토론은 여기서 마치겠다.