시간당 2ml 설정했지만 110ml 전량 주입...환자 의식불명
식품의약품안전처 의료기기안전평가과, 의심사례 신고 당부
식품의약품안전처가 6일 '전동식 의약품 주입 펌프' 주의보를 발령했다.
식약처는 경상북도 경산시에 있는 A병원에서 ㈜우영메디칼사에서 제조한 '전동식 의약품 주입 펌프(Accumate1100, 2등급)'를 통해 진통제를 투여받은 B환자(33세)가 의식불명 상태에 빠진 사례가 신고됐다고 밝혔다.
전동식 의약품 주입 펌프는 약액을 환자에게 일정량 자동으로 주입할 수 있는 장비.
A병원은 펜탈닐(fentnyl) 1500㎍·네포팜(nefopam) 120mg·온단세트론(ondansetron) 16mg을 식염수와 혼합해 110ml 조제한 후 '전동식 의약품 주입 펌프'(Accumate1100)를 이용, 진통제를 시간당 2ml 주입하도록 설정했다.
하지만 약 13시간 만에 설정값의 4배인 110ml의 혼합 진통제가 모두 주입, 현재 B환자는 현재 의식불명 상태에 빠진 것으로 알려졌다.
이상을 일으킨 원인을 조사하고 있는 식약처는 추가 안내를 할 때까지 '전동식 의약품 주입 펌프'(Accumate1100)의 사용을 중지할 것을 권고했다.
이 제품은 2009년 7월 2일 허가(제허09-492호)를 받았다.
식약처는 대체품이 없어 제품을 반드시 사용해야 하는 경우 약물 주입량을 주기적으로 확인해 환자를 보호해 달라고 당부했다.
또 전동식 의약품 주입 펌프 제품과 관련있는 의심사례를 인지한 경우에는 식품약처 의료기기안전평가과(☎043-230-0456)에 보고해 줄 것을 요청했다.
업계 관계자는 "전동식 의약품 주입 펌프는 수액을 정확하게 주입할 수 있는 장비지만 상시 전원이 필요하고, 기계적인 오작동에 의해 부작용이 발생할 가능성이 있어 주의가 필요하다"고 밝혔다.
이 관계자는 "임신중절 수술을 받다가 뇌사 상태에 빠진 중국인 유학생 사건이나 장염 증상으로 수액을 맞다가 사망한 사고 등의 경우에도 자동 수액 주입장치 오작동으로 인해 통상적인 수액의 4∼5배가 투여해 발생한 사고"라며 "종양간호학회 실무지침에는 전동식 의약품 주입 펌프의 오작동을 우려해 항암제 투여 때는 이 장비를 사용하지 않도록 하고 있다"고 덧붙였다.
