PACS 판독만으론 안돼...병원 직접 방문, 품질관리 총괄·감독해야
서울행정법원, 인력기준 위반 땐 환수 마땅...판독료 환수 불인정
서울행정법원 제13부(재판장 유진현)는 A의료법인이 국민건강보험공단을 상대로 낸 3억 2891만 원대 요양급여 환수결정 처분 취소 청구 소송(2016구합76923)에서 3730만 원의 환수결정을 취소했다. 하지만 비전속 영상의학과 전문의 인력 인정 여부와 관련이 있는 2억 9161만 원의 환수결정은 인정했다.
비전속 영상의학과 전문의 인정에 관한 최근 법원 판례는 '주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에서 근무할 필요는 없다고 하더라도 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료영상 품질관리 업무를 총괄하거나 감독해야 한다'로 정리하고 있다.
건보공단은 2016년 1월 27∼28일 A의료법인을 방문확인한 결과, 2011년 9월부터 2013년 4월까지 비전속으로 근무하는 영상의학과 전문의가 없어 영상진단료를 청구할 수 없는데도 B씨를 비전속 영상의학과 전문의로 신고해 요양급여비용을 청구했다고 지적했다(제1처분).
또 판독소견서를 작성·비치하지 않은 채 판독료를 청구한 점(제2처분), 상근 물리치료사 자격이 없어 이학요법료를 청구할 수 없는데도 요양급여비를 청구한 점(제3처분)을 들었다.
건보공단은 국민건강보험법 제57조에 따라 3억 2891만 원(제1처분 2억 9099만 원, 제2처분 3730만 원, 제3처분 61만 원)을 환수 처분했다.
A의료법인은 B영상의학과 전문의는 매달 300∼400만 원의 급여를 받으며 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 등의 임무를 수행했으므로 제1처분 사유는 인정되지 않는다고 항변했다.
아울러 B영상의학과 전문의가 전문적인 판단에 따라 판독소견서를 작성했으므로 제2처분 사유도 인정되지 않는다고 주장했다.
현행 특수의료장비 설치 및 운영에 관한 규칙은 전산화단층촬영장치(CT)의 운영인력으로 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상, 방사선사 전속 1명 이상을 두도록 규정하고 있다.
재판부는 대법원(2008두3975)·서울고등법원(2014누47923) 판례를 인용, "특수의료장비의 설치 및 운용에 관한 운영 인력기준을 위반해 설치·운용한 CT를 사용해 실시한 요양급여에 관한 비용도 지급받을 수 없는 비용에 해당한다"고 지적했다.
'비전속' 인정 여부와 관련해 재판부는 "특수의료장비 규칙에서 요구하는 '비전속 영상의학과 전문의'는 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에서 근무할 필요는 없다고 하더라도 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료영상 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하고, 영상화질을 평가하며 임상영상을 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다"는 서울고등법원 판례(2015누33983)를 들어 의료영상 품질관리 총괄 및 감독이 이뤄졌는지에 무게를 실었다.
재판부는 B영상의학과 전문의가 2011년 9월부터 2013년 4월까지 A의료재단 병원에 전혀 출근하지 않은 채 자신이 근무하는 병원에서 의료영상저장전송시스템(PACS)을 통해 전송된 영상을 판독하는 방식으로 업무를 수행하면서 영상판독 건당 수수료를 지급받은 점, 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독과 영상화질 평가에 대한 대가를 지급받은 적은 없는 점, 환자 테이블의 이동 간격 정확도 시험·관전압 시험·관전류 시험·표준팬텀의 요건 및 표준팬텀 촬영조건 등에 관해 알지 못한 채 A의료재단 병원 특수의료장비관리자 C씨가 확인한 후 B영상의학과 전문의의 도장을 날인한 점 등을 들어 부수적으로 임상영상평가 업무를 수행했을 뿐 CT 촬영장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무는 수행하지 않았다고 봄이 타당하다며 제1처분 사유는 인정된다고 판단했다.
하지만 판독소견서 관련 환수결정 처분에 대해 재판부는 상대가치점수 고시는 영상진단을 실시한 경우 판독소견서를 작성·비치해야 한다고만 규정하고 있을 뿐 구체적인 작성 방법 및 내용을 규정하고 있지 않는 점, 영상진단 판독소견서는 영상진단을 실시한 의사의 전문적인 지식에 따른 판독결과를 기재하는 것이므로 판독소견서에 어떠한 내용을 기재할 것인지 여부도 의사의 전문적인 판단에 따라 달라질 수 있는 점, B영상의학과 전문의가 Findings란에 아무런 기재없이 Conclusion란에만 기재한 경우도 있으나 기재할 내용과 동일한 경우여서 생략한 것에 불과한 점, 영상진단 판독소견서는 환자에게 제공하는 것이 아니라 영상진단을 의뢰한 의사에게 제공하는 것이므로 Findings란을 구체적으로 기재하지 않더라도 이로 인해 별다른 문제가 생긴다고 보이지는 않는 점, 보건복지부도 판독소견서에 소견을 생략하고 결론만을 기재할 수 있는 경우를 상정하고 있으므로 소견을 반드시 기재해야 한다고 보기도 어려운 점을 들어 건보공단의 제2처분 사유는 인정되지 않는다고 지적했다.
재량권 일탈·남용에 대해서는 "국민건강보험법 제57조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고, 제5항은 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 속임수가 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우 피고는 해당 요양기관으로부터 이를 징수해 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급해야 한다고 규정하고 있다"면서 "부당이득 환수처분은 부당하게 급여비용이 지급된 경우 이를 원상회복시키려는 취지로 보이는 점을 함께 고려하면 부당이득 환수처분은 기속행위로 봄이 상당하고, 기속행위인 환수처분에는 피고의 재량이 개입될 여지가 없다"는 서울고등법원 판례(2015누62530)를 들어 원고의 주장을 받아들이지 않았다.
A의료재단은 서울행정법원 판결에 불복, 항소를 통해 상급심 판결을 받아보기로 했다.
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