처분 기준 금액 상향...부당비율 산정 기준·업무정지 일수 세분화
부당청구 자진신고 시 행정처분 감경 또는 면제 규정 신설
20년 만에 의료급여와 건강보험 행정처분 기준 금액 및 부당비율 산정 기준이 대폭 개선된다.
행정처분 대상이 되는 부당금액 기준과 부당비율을 현실화, 세분화해 과도한 행정처분을 막겠다는 정부의 의지다.
국무회의는 23일 보건복지부가 상정한 의료급여법 시행령 개정안을 의결했다.
의료급여 행정처분 기준표와 부당비율 산식은 지난 1999년 이후 개정되지 않아, 그간의 수가 상승 등 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있다는 지적이 제기돼 왔다.
국무회의가 의결한 의료급여법 개정안에 따르면 행정처분 대상이 되는 부당금액 기준을 현실에 맞게 상향 조정하는 한편, 부당비율과 그에 따른 업무정지 일자 등을 세분화했다.
개정안 내용을 구체적으로 살펴보면, 우선 부당금액 최저 기준을 15만원에서 20만원으로 상향했다. 지금까지는 월평균 부당금액이 15만원 이상이면서, 부당비율이 2% 이상 3% 미만이면 행정처분 대상이 됐지만, 앞으로는 월평균 20만원이 넘으면서 부당비율이 2% 이상인 경우가 최저 행정처분 대상 기준이 된다.
기존 7단계였던 처분 기준도 13단계로 세분화했다.
이전에는 ▲월평균 부당금액 15만원 이상~25만원 미만 ▲25만원 이상~40만원 미만 ▲40만원 이상~80만원 미만 ▲80만원 이상~320만원 미만 ▲320만원 이상~1400만원 미만 ▲1400만원~5000만원 미만 ▲5000만원 이상인 경우 각각의 부당비율에 따라 업무정지 일수가 정해졌다.
새로운 기준에서는 여기서 ▲80만원 이상~160만원 미만 ▲320만원 이상~640만원 미만 ▲640만원 이상~1000만원 미만 ▲1000만원 이상~2000만원 미만 ▲2000만원 이상~3000만원 미만 ▲3000만원 이상~4000만원 미만 ▲4000만원 이상~5000만원 미만 ▲5000만원 이상~1억원 미만 ▲1억원 이상으로 세분화 하고, 각각의 부당비율에 따라 업무정지 일수도 새로 정했다.
일례로 기존에는 월평균 부당금액이 1500만원이면서 부당비율이 0.5% 이상 1% 미만이면 업무정지 40일의 처분을, 1% 이상 2% 미만이면 50일의 처분을 받았지만, 새 기준에서는 각각 업무정지 35일, 45일로 처분 일수가 달라진다.
1억원 이상 구간의 신설로, 기존에는 월평균 부담금액이 5000만원 이상이면 추가 금액과 관계없이 부당비율에 따라 최저 60일에서 최대 90일의 업무정지 처분을 받았지만, 새 기준에서는 최대 100일의 업무정지 처분을 받게 된다.
보건복지부는 "현재 기준으로는 부담금액이 소액일 경우에도 부당비율이 높아 과도한 행정처분을 받는 사례가 있었다"면서 "행정처분 기준 부당금액을 기존 7개에서 13개로 세분화해 구간 내 형평성을 제고했다"고 설명했다.
부당비율 산식도 개선된다. 부당비율 모수에 본인부담금 등 급여비용을 산식에 반영, 부당비율이 과도하게 산정되는 사례를 막도록 했다.
아울러 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진 신고할 경우 행정처분 감경 또는 면제 규정을 신설, 수용성을 높였다.
의료급여법 시행령 개정안은 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안과 함께 11월 1일부터 시행할 예정이다.
임은정 보건복지부 기초의료보장과장은 "시행령 개정을 통해 위반행위와 처분 간 비례성을 강화했다"면서 "행정처분에 대한 의료기관과 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다"고 밝혔다.
