건강보험정책분과
대한의사협회는 보건복지부의 감독권 강화를 요구한다. 보건복지부는 국민건강보험공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인을 금지시켜야 하며. 공단의 업무에 관련된 자료요청과 현지확인에 대해서는 공정한 지침을 제정하고 엄격한 감독과 관리를 하는 등 억울한 요양기관의 피해가 더 이상 발생되지 않도록 제반 조치를 취해야 한다.
[ 제안배경 ]
공단은 법제처 해석을 근거로 현지확인을 하고 있는데, 법제처는 현지확인이 서류 확인만으로 부족한 경우 제한적으로 가능하다고 해석하고 있다. 또한 건강보험법에서도 공단의 업무는 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행으로 한정하고 있다.
우리나라는 국민건강보험 급여의 대상·방법·절차·범위·상한 등에 대한 기준은 보건복지부가 정하고(국민건강보험법 41조), 그 급여 기준에 따른 심사에 공정성을 담보하고, 진료 내역에 대한 보험자와 요양기관 간의 갈등을 피하기 위해 건강보험심사평가원을 설립하여 운용하고 있다. 진료내역에 관한 급여의 관리는 복지부와 심사평가원의 업무이므로 공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인은 이런 취지와 원칙을 훼손하는 이중감시이며 중복조사이다. 「행정조사기본법」4조에도 “행정조사는 중복되지 아니하도록 하여야 한다.”라고 명시되어 있다.
공단은 무작위적이고 광범위한 수진자조회를 통해 자료요청 요양기관을 선정하면서, 의료의 핵심적인 가치인 환자-의사 관계를 손상해 결국은 국민에게 손해를 끼치고 있다. 게다가 법적 근거도 모호한 현지확인을 자의적으로 시행하면서 우월적인 지위를 남용하여 요양기관과 소속 의사에게 지나친 피해를 주고, 심지어는 심한 압박과 모멸감으로 의사가 자살하는 비극까지 되풀이 되고 있다.
대한의사협회는 공단이 보험자 고유 업무를 넘어서는 진료내역에 대한 요양기관 조사를 시행하는 것에 원칙적으로 반대하며, 현지확인은 더욱더 강력하게 반대한다. 진료내역 등에 대한 조사는 건강보험심사평가원, 보건복지부에서 시행하는 것이 타당하다.
진료내역 외의 공단의 고유 업무와 관련한(보험 자격과 보험료 부과 및 심사평가원이 관장하지 않는 보험급여 관리 등) 자료 요청 및 불가피한 현지확인은 무작위적 수진자조회 등에 의하지 않은, 명확한 근거가 확보된 경우에 제한적으로 최소한의 범위 내에서 시행되어야 한다. 조사는 행정조사 기본법에 의거하여 진행되어야 하며 법에 명시된 대로 관계 전문가로 하여금 조사를 받는 과정에 입회하게 하거나 의견을 진술하게 할 수 있도록 해야 한다. 그 외에도 행정조사 기본법에 명시되어 있는 “처벌보다는 법령 등을 준수하도록 유도하는 데 중점을 둘 것”, “피 조사자의 조사자에 대한 교체 신청 허용”, “조사 과정의 녹음, 녹화 허용”, “조사로 인해 발생한 손실 보상” 등의 규정에 대한 준수가 요구된다.
건강보험사업의 주관 부처인 보건복지부는 필요한 법령이나 규정 등이 개선될 때까지는 현재의 심각한 공단 현지확인의 부작용을 방지할 수 있도록, 이에 대한 엄격한 관리 감독을 통하여 공단의 횡포를 차단하여야 할 책임이 있다.
