■ DRG 전면시행 철회하되 질병군 확대
9월 22일부터 시작된 국정감사에서 가장 큰 관심을 모았던 것은 질병군별 포괄수가제(DRG) 전면시행에 대한 부분이다.

초반부터 각 의원들은 전면시행을 할 것인지에 대해 집중 추궁했으며, 급기야 김화중 보건복지부장관은 “재검토 하겠다”는 발언에 이어 마지막 복지부 종합국감에서 전면시행보다는 질병군을 확대해 나가겠다고 밝혔다.

당초 복지부는 11월 1일부터 DRG를 전면 시행하겠다며 설명회, 국민건강보험법 시행령 입법예고 등 수순밟기에 나섰으나 의협을 중심으로 의학계, 개원가, 시도의사회 등이 '의료의 질 하락', '의학발전 위축' 등의 문제점을 지적하며 반대 입장을 천명, 의-정 충돌을 예고했다.

결국 복지부는 국정감사 기간 중 공청회를 열어 의료계의 의견을 재수렴하고, 건강보험정책심의위원회를 개최해 관련단체의 의견을 최종 수렴한 후 전면시행 철회로 방향을 급선회했다.

복지부의 이 같은 방침에 대해 한나라당 김홍신 의원은 “DRG 의미가 퇴색되어서는 안되므로 예정대로 전면 시행해야 한다”고 주장했으나, 복지부의 입장 선회를 다시 번복시키지는 못했다.

복지부는 현행 7개 질병군에 대한 전면시행을 철회하는 대신, 7개 질병군에 한해 실시하고 있는 DRG를 10∼20개 질병군으로 확대할 것임을 밝혔다. DRG 문제는 지난 9일 열린 복지부 국정감사에서 김화중 장관의 발언으로 일단락되는 모습을 보였으나, 질병군 확대에 대해서는 앞으로 논란이 될 전망이다.

김화중 장관의 질병군 확대 발언에 대해 의협은 “절대 받아들일 수 없다”는 입장을 밝혔으며, “공단 일산병원 등 국공립 병원을 대상으로 DRG를 먼저 시행해야 한다”고 주장했다.

복지부가 의료계의 주장을 어떻게 받아들일지 최종 입장을 정리하지는 않은 상태다. 다만 의료계와 태스크포스팀을 구성해 의견을 조율해 나간다는 방침만 세워놓았을 뿐이다.

■ 복지부 '조제 및 투약행위' 의료행위 인정
현행법상 의사의 '조제 및 투약행위'가 의료행위에 포함되는지 여부에 대해 그동안 논란이 많았고, 약사회 등에서는 이를 강력하게 부인했으나, 복지부는 의료행위에 포함된다는 해석을 내렸다.

지난 9월 22일 보건복지부 국정감사 첫날 한나라당 김찬우 의원은 “의사의 조제 및 투약행위가 의료행위에 포함된다”며, 복지부는 명확한 입장을 밝힐 것을 요구했다.

이에 대해 약사회는 의사의 조제 및 투약행위는 의료행위로 볼 수 없다며 즉각 반응을 보였고, 복지부는 약사회 등의 눈치를 보면서 입장발표를 유보하는 듯 했다.

그러나 국정감사 서면답변에서 복지부는 “현행법상 의료행위인지를 판단할 수 있는 근거는 명확하지 않지만 판례 및 복지부 유권해석을 검토한 결과 의료행위로 판단된다”고 밝혔다. 복지부는 “중앙의료심사조정위원회는 의료분쟁심사를 주로하며, 의료행위에 대한 판단은 하지 않는다”고 답변한 후 “현행 의료법상 의료행위에 대한 명확한 정의는 없다고 해도, 판례 및 복지부 유권해석 등을 고려할 경우 투약 및 조제행위는 의료행위에 포함되는 것으로 판단하고 있다”고 입장을 정리했다.

복지부는 또 “의사 또는 치과의사는 환자에게 의약품을 처방할 필요가 있다고 인정하는 때에는 약사법에 의해 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우를 제외하고는 보건복지부령이 정하는 바에 의해 처방전을 작성해 환자에게 교부하거나 발송해야 한다”고 설명했다.

■ 의약분업 재평가 이끌어내
이번 국감에서 한나라당 의원들은 의약분업에 관한 여론조사와 치밀한 통계자료를 동원, 김화중 장관으로부터 “의약분업평가단을 구성하겠다”는 답변을 이끌어 내는 성과를 올렸다. 이러한 성과의 이면에는 정치권에 의약분업 전면 재평가 공세와 함께 정책자료와 대안을 꾸준히 제시해 온 의협의 정치적 역량이 십분 발휘됐다는 평가도 뒤따르고 있다.

올해 국감에서는 의약분업과 건강보험 통합에 따른 건보재정의 위기사태가 계속되고 국민 여론이 '의약분업=실패한 정책'으로 굳어지면서 '정부실패'에 대한 비판론에 무게가 실렸다.

이원형 의원(한나라당)은 국감 첫 날인 9월 22일 “여론조사 결과 의약분업은 국민들에게 불편을 가중시키고, 부담증가를 초래한 실패한 정책이었다는 것이 밝혀졌다”며 국민 여론조사 결과와 통계자료를 동원해 보건당국을 질타했다.

이 의원은 “사회의 다양한 계층이 참가하는 의약분업제도 평가팀을 구성해 평가와 보완대책을 강구하자”고 제안, 평가팀 구성을 이끌어 내는 등 제 1당의 보건의료정책분야를 이끌어 가는 제3정책조정위원장으로서 진면목을 유감없이 발휘했다는 평가를 받았다.

심재철 의원(한나라당)은 올해 상반기에 8,976억원의 흑자를 달성했다는 복지부의 발표에 대해 의약분업 이후 4년 동안 10조6천억원에 이르는 국고(담배부담금 포함)를 쏟아 붓고, 건강보험 재정안정이라는 단기목표에 치중해 급여일수제한, 일반의약품의 비급여 전환 등 국민에게 연간 5천억원 이상의 본인부담 의료비 지출을 증가시켰기 때문이라며 “엉터리 흑자”라고 혹평했다.

심 의원은 분업 전 없었던 비용인 약제비의 경우 분업 후 2년 반 동안 조제료만 4조3,400억원이 발생했다며 국감기간 내내 의약분업과 건강보험통합에 따른 비용 문제를 집요하게 추궁했다.

이번 국감은 의약분업제도를 실패한 정책이라고 규정하며 연일 공세의 수위를 높인 한나라당의 정책기조를 재확인함과 동시에 최근 국민투표를 통해 중간평가를 받겠다는 노무현 대통령의 발표와 내년 대선정국과 맞물려 민심의 향배를 가를 주요 정치쟁점으로 '의약분업과 보험재정 파탄' 문제가 수면 위로 부상할 가능성을 확인했다는 점에서 의료계 안팎의 비상한 관심을 모으고 있다.

■ 복지부 의약품 유통시스템 부실 운영
보건복지부가 의약분업과 함께 추진해 온 의약품 유통구조 개혁의 핵심사업인 의약품유통정보화시스템이 매우 부실하게 운영되고 있는 것으로 드러났다.

김성순 의원(민주당)은 “의약품유통정보화시스템은 지난 2001년 7월부터 8개월간 시범사업을 거쳐 2002년 3월부터 정상운영에 들어갔으나, 의료기관 및 약국, 의약품 도매상의 자발적인 참여가 필수적임에도 불구하고 참여율이 저조하고, 실제 의약품 거래 건수도 적어 매우 부실하게 운영되고 있다”고 지적했다.

김 의원은 “의약품유통정보시스템이 부실 운영을 면치 못하고 있는 까닭은 보건복지부가 당초 의·약계의 반대에도 불구하고 국민건강보험공단에서 제약업체에 약가를 직접 지불하는 직불제를 고집하는 등 무리하게 추진한데가, 의약품 유통과 관련된 약가마진 및 리베이트 등 기득권 상실을 우려한 의료계 및 약계의 반발, 그리고 제약업계 및 의약품 도매업계의 무관심 때문”이라며 “정부정책을 신뢰하고 시스템 구축에 선투자했던 민간사업자가 피해를 입게 되는 등 의약품유통정보시스템이 보건복지부 애물단지로 전락했다”고 비난했다.

특히, 김 의원과 한나라당 심재철 의원은 이 시스템 구축을 담당했던 삼성SDS(주)가 정부를 상대로 제기한 손해배상 청구소송 제1심 판결결과 약 458억원의 손해배상이 선고돼, 의약품유통정보화시스템의 정상가동 여부가 더욱 불투명해졌다며 특단의 대책 수립을 촉구했다.

이에 대해 복지부는 보건의약단체 및 관련분야 전문가 등이 참여하는 '의약품유통기획단'을 구성·운영하여 금년 말까지 의약품유통정보 시스템 활성화 방안을 마련하겠다고 밝혔다.

또 직불제 폐지 등 변화된 여건 하에서 이 시스템의 활용성을 증대시킬 수 있도록 이용자편의 증진 방안을 보강하는 등 자연스럽게 시스템 이용이 확산되도록 추진하는 한편, 민간사업자인 삼성SDS와의 소송이 원만히 해결될 수 있도록 노력하겠다는 입장을 보이고 있지만, 이 시스템에 관여하고 있는 의료계, 약계, 제약업계, 도매업계 등이 적극적으로 참여할 수 있는 방안이 마련돼지 않는 한 의약품 유통과정의 부조리를 일소하겠다는 이 제도의 도입 취지는 실패로 끝날지도 모른다.

■ 복지부 부총리급 확대 및 조직개편
이번 국정감사에서 복지부와 노동부로 분리돼 있는 정부조직을 가칭 '사회부'로 통합·신설해 부총리급으로 격상시켜야 한다는 주장이 제기됐다. 특히 복지부내의 조직개편과 관련해 '보건의료정책실'이 강력히 요구됐다.

한나라당 윤여준·남경필 의원은 복지부의 당면 과제는 고령화사회 및 저출산 대책, 국민연금 개혁과 노후소득보장체계 구축, 건강보험 재정안정대책, 보건의료체계 구축, 기초생활보장 및 빈곤대책 등으로 이런 과제들을 강력하게 추진하기 위해서는 정부조직의 개편이 필요하다고 밝혔다.

이들은 세계 각국들이 복지정책과 노동정책을 병행해 추진하듯이 우리나라도 하나로 통합·병행해 적정한 사회보장지출비를 지출, 지속적인 경제발전과 함께 사회복지의 질과 양을 향상시킬 수 있는 최상의 복지노동정책을 마련해야 한다고 주장했다.

한편, 같은 당 박시균 의원은 보건복지부내의 '보건의료정책실' 신설을 강력히 요구했다. 박 의원은 “현재 복지부내에 보건정책, 건강증진, 연금보험 업무를 총괄하는 부서가 없다”며 “보건의료정책실이 마련되면 보건의료 업무를 총괄하는 '컨트롤타워'의 역할이 가능해져 복지파트와 보건파트가 균형을 이루게 될 것”이라고 밝혔다.

이와 관련, 김재정 의협회장도 8일 김화중 복지부장관과 보건의료단체장과의 간담회 자리에서 보건의료정책실을 신설해 줄 것을 강력히 요청했다. 이 자리에서 김 회장은 “보건의료 분야 업무에 대한 통합·조정 기능에 의한 정책의 효율성 제고와 보건의료정책의 집행력 강화를 통한 국가경쟁력 및 국민보건향상에 기여하기 위해 보건의료정책실이 반드시 필요하다”고 역설했다.

'보건의료정책실'의 필요성에 대해서는 복지부도 공감하고 있다. 복지부는 전국민 건강보장을 실현하고, 보건의료환경 변화에 능동적이고 적극적으로 대처하기 위해서는 보건의료정책에 대한 종합적인 조정이 필요하다는 인식하에 정부혁신위원회, 행자부, 예산처 등 관계부처와의 협의를 통해 추진한다는 방침을 밝힌 만큼 적극적인 자세가 필요하다.

■ 복지부, 본인부담상한제 시행 문제없나?
암 등 중증질환에 걸렸을 경우 가정 경제가 파탄이 나는 문제를 해소하기 위한 방안으로 모색되고 있는 본인부담상한제가 이번 국감을 통해 대략적인 윤곽이 드러났다.

본인부담상한제가 왜 답보상태에 머물고 있냐는 질의에 김화중 장관은 “정책을 보험재정 안정에 두다보니 추진하지 못했다”며, 1,300억원이 더 필요하므로 재정 흑자 정도를 봐 가면서 추진하되 본인부담상한선을 300만원 선으로 하겠다고 설명했다.

김 장관은 지난 6월 감기와 물리치료 등 경증 환자의 부담을 올려 절감되는 보험재정을 본인부담상한제에 쓰겠다고 밝혀 논란을 불러일으켰다. 이에 대해 의료계와 일부 시민사회단체는 '아랫돌 빼서 웃돌 괴는 방안'이라며 반대 입장을 밝힌 바 있다.

의협은 동네의원의 문턱을 높이게 되면 기초생활보장의 혜택을 받지 못하는 660만명에 달하는 차상위계층의 의료이용을 억제해 작은 병을 더 키우게 되므로 결국 국민건강에 악영향을 주게 된다며 즉각 반대 입장을 표명했다.

개혁국민정당 유시민 의원은 경질환자의 본인부담을 올리는 방식의 재원조달 방안이 빈곤층의 1차의료 이용을 억제할 우려가 있다는 의료계의 지적을 의식한 듯 국고에서 별도의 예산을 마련해야 한다고 주문했다.

김 장관은 10일 복지부 종합국감에서 “감기 등 경증환자 본인부담을 늘리는 문제는 다각도로 고민 중에 있다. 수가계약과도 관련이 있기 때문에 쉽게 결정할 수 없는 부분이 있다”며 한 발 물러선 상태다.

의료계는 본인부담상한제가 시행된다고 해도 전체 진료비의 54.5%를 차지하는 비급여 부분(상급병실료, 식대, 고가장비 등)은 여전히 제외되므로 실효성이 떨어질 것으로 보고 있다.

현재 한 달 이내에 보험급여비의 본인부담이 120만원을 넘으면 차액의 50%를 보험재정에서 지원받고 있다. 그런데 300만원까지 상한액을 올리게 될 경우 50%의 감면 혜택을 받고 있는 120∼300만원대의 환자들은 오히려 혜택이 줄어들게 되어 있다.

무엇보다 근본적인 문제는 본인부담상한제 시행에 따른 재정조달을 어떻게 할 것인가의 문제다. 국고가 아닌 경질환자의 부담을 올리는 방법으로 재정조달이 이뤄질 경우 저소득층의 의료접근성을 떨어뜨리고, 1차의료를 위축시키는 치명적인 한계점이 노출되고 있다.
이번 국감에서 이러한 문제점을 충분히 지적해 내지 못한 것은 아쉬움이 남는 대목이다.

■ 건강보험공단 실사권 인정여부 논란
이번 국정감사에서 최대의 화제가 되었던 것이 바로 건강보험공단이 실사권(현지조사)을 가질 수 있는가의 문제였다.

이에 대해 의원들 간에도 찬반 의견이 격렬하게 오갔으며, 결론은 건강보험법상 징수권의 범위와 절차 등이 구체적이지 못해 시행령 및 시행규칙에 이를 명시하도록 하는 것으로 매듭 지워졌다.

그러나 징수권을 행사할 경우 건강보험공단이 사실확인을 위해 임의조사를 할 수 있는지, 그리고 복지부장관이 실사를 나갈 경우 건강보험공단 직원을 참석시킬지 여부는 시행령 및 시행규칙의 구체적인 방안이 나와 봐야 할 것으로 보인다.

복지부가 실사 인력의 부족으로 심사평가원과 건강보험공단 직원을 함께 대동할 수 있도록 할 수 있지만 건강보험공단의 징수권 범위와 절차를 축소시킬 가능성도 배제할 수 없기 때문에 이 문제는 여전히 논란의 소지가 많다. 게다가 현 16대 국회가 내년 총선을 얼마 남겨두지 않았기 때문에 복지부가 빠른 시일 내에 시행령 및 시행규칙을 마련하지 않을 수도 있기 때문이다.

어쨌든 복지부는 이 과정에서 “건강보험공단은 실사권이 없다”는 주장을 확실히 했고, 의원들도 건강보험법상의 애매모호한 문제 때문에 실사권 얘기를 했던 만큼 크게 문제제기를 하지는 않는 것으로 마무리했다.

이와 관련 김성순 의원은 “부당청구가 의심되는 요양기관에 대한 건강보험공단의 현장조사권 유무와, 건강보험법 제52조에서 부여한 건강보험공단의 부당이득 징수권의 범위와 절차 등에 대한 명확한 법리해석이 필요하다”고 주장했다.

또한 김 의원은 “복지부가 올해 초 수립한 '2003년 허위·부정청구 근절을 위한 추진계획’에 따르면 건강보험공단의 실사 행사는 불가능하지만, 건강보험공단이 실사를 요청한 요양기관 조사 때 건강보험공단 직원을 참여시켜야 한다고 되어 있는 만큼 이를 근거로 시행령·시행규칙을 만들어야 한다”고 제안했다.

이에 대해 복지부 김화중 장관은 “장관이 된지 얼마 되지 않아 정확한 문제를 몰랐는데, 조금을 알 것 같다”며, 김성순 의원이 제시한대로 세부규칙을 만들겠다고 답변했다.

■ '허위·부당청구' 법률상 규정없어
김찬우 의원(한나라당)은 “의사들이 적극적인 치료를 한 것에 대해 심사기준에 벗어났다는 이유로 허위·부당청구라고 하는 것은 문제가 있다”고 밝혔다.

김 의원은 9월 25일 열린 심사평가원 국정감사에서 “의료의 현실을 무시한 심사평가원의 심사기준으로 인해 의사가 환자에게 실시한 적절한 진료 행위가 잘못되었다고 판단하고 있다”고 지적했다. 또한 “심사기준은 진료수칙으로 작용하고 있지만, 현대 의학은 계속 발전해 진료심사기준도 현실에 맞게 변화해야 하는데, 정부와 심사평가원은 보험재정 안정화에 따른 적정급여만 앞세우고 심사기준 개선에는 소극적인 태도를 보이고 있다”고 지적했다.

특히 김 의원은 “불합리한 심사기준을 적용하는 것도 문제이지만 허위·부당청구에 대한 불명확한 개념을 적용시키는 것이 큰 문제”라며, 심사평가원은 허위·부당청구의 개념 및 범위와 이를 판단하는 관련 법규를 분명히 밝힐 것을 요구했다.

이러한 지적에 대해 심사평가원은 “현행 건강보험법이나 의료법에는 허위·부당청구에 대해 구체적으로 개념을 규정하고 있지는 않으나, 건강보험법 제52조의 규정에서 '사위, 기타 부당한 방법으로 요양급여를 청구하거나…'로 표현하고 있는바, 이를 광의의 부당청구에 해당하는 것으로 보고 있다”고 설명했다.

심평원은 또 “광의의 부당청구로 표현할 경우 의료계에 오해를 줄 수 있기 때문에 허위청구, 과잉청구, 착오청구로 구분해 사용하고 있다”며, “허위청구는 고의로 실제 진료내역과 다르게 청구서를 작성하거나 다른 요양급여기준을 적용해 그 비용을 청구하거나 지급받은 것을 말한다”고 밝혔다.

이에 대해 의협은 “부당청구 유형이 여러 개로 구분되어 있지만 실제로 처벌은 일률적이라며, 유형에 따라 처벌정도도 달라져야 한다”고 주장했다. 의협은 “건강보험법, 의료법에서 허위·부당청구에 대한 개념 규정이 없는 만큼 제도개선을 통해 더 이상 의료계가 부당한 집단으로 몰리는 것도 막아야 한다”고 강조했다.

■ 복지부, 대체조제 사후통보제 폐지 불가
김성순 의원(민주당)은 복지부 국정감사 마지막 날 김화중 장관에게 생동성인정품목에 대한 성분명처방 확대 및 대체조제활성화의 필요성에 대해 집중 추궁했다.

그러나 복지부는 대체조제 활성화를 위해 약사법상의 사후통보제 폐지는 불가능하다는 입장을 확고히 했다. 그 이유로는 2000년 의약정 합의사항이므로 복지부 독단적으로 결정할 문제가 아니라 관련단체의 의견을 새롭게 수렴한 뒤 결정해야 하기 때문이라고 밝혔다. 또한 성분명 처방을 도입하기보다는 우선 생동성인정품목을 늘리는 것이 중요하다며, 신중한 태도를 보였다.

지난 10일 국정감사에서 김성순 의원은 “의약분업을 조기에 뿌리내리고 약품이 건강보험재정을 절감하기 위해서는 생동성시험을 활성화해야 한다”고 주장했다.

또한 “생동성인정품목이 3∼5개 되는 성분에 한해 성분명처방을 의무화해야 하고, 제약회사가 생동성시험에 적극적으로 참여할 수 있도록 약사법사의 사후통보조항을 폐지해야 한다”고 추궁했다.

그러나 복지부는 “현재에도 생동성인정품목에 대해서는 약가등재시 인센티브를 주고 있으며, 궁극적으로 생동성시험을 거치지 않은 의약품의 퇴출을 식약청과 논의 중에 있다”고 밝혔다. 또한 “사후통보제 폐지의 경우는 정부 의지만으로 되는 것이 아니라 의약정 합의사항을 고려해야 하며, 새로운 방안을 내놓기 위해서는 사전 협의가 필요하다”며 사후통보제 폐지가 사실상 어렵다는 입장을 보였다.

■ 과잉처방 약제비 환수 관행 '불법'
환자가 복용한 약제비를 기준에서 벗어낫다는 이유로 의사의 진료비에서 물어내게 하는 약제비 환수관행이 국정감사에서 도마 위에 올랐다.

심사평가원과 복지부는 2002년 4월 과잉처방된 약제비 손실을 요양기관의 진료비를 통해 환수하는 것을 법령화하려 했으나 국회에서 '법적구성요건이 미비하다'는 이유로 거부당한 바 있다.

이후에도 심평원은 국회의 지적사항을 묵과하고 법적 근거조차 마련하지 않은 채 계속 환수관행을 자행해 왔다.

심재철 의원(한나라당)은 “지난해 국감 당시 심평원장은 불법적인 법집행과 관행에 대해 대책을 세우고 완벽한 보완조치를 하도록 하겠다고 답변해 놓고 왜 대책을 세우지 않았냐?”고 추궁했다.

심 의원은 “공단의 전신인 의료보험연합회가 법무법인 화백에 법률자문을 받은 결과 '건강보험법 조항을 적용하는 것은 문제가 있다'는 답을 받은 바 있다”며, “졸속으로 의약분업을 시행하다 보니 과잉처방으로 인한 손실에 대해 변제의 주체와 방법에 대한 합의 없이 추진해서 이러한 문제가 발생한 것 아니냐?”고 따졌다.

이에 대해 신언항 심평원장은 “법률가 간에도 이견이 있다. 법률가의 자문을 받아 검토해 보고 복지부에 건의 하겠다”고 답변했다.

한편, 국감에 앞서 서울시의사회는 과잉처방 약제비 환수 관행을 법적으로 가려달라며 '요양급여비용부지급처분취소 등에 대한 소장'을 서울행정법원에 접수했다.

서울시의사회 김종웅 보험이사가 개인적 불이익을 감수하고 원고로 참여하고 서울시의사회와 의협이 측면 지원을 맡은 이번 소송은 판결 결과에 따라 법률적인 근거없이 자행되고 있는 환수관행에 쐐기를 박을 수 있다는 점에서 의료계 안팎의 관심을 모으고 있다.