K보험사, '혈맥약침술'·'항암치료제'까지 부당이득금 반환 청구 소송…결과는 '패'
법원, "채권자대위 자격 불인정·항암치료 정당 의료행위로 부당이득 아냐" 판단
실손보험회사들이 맘모톰·페인스크램블러에 이어 혈맥약침술과 항암면역세포치료제에 대해서도 채권자대위소송(부당이득금 반환 청구 소송)을 제기하고 있으나, 법원이 채권자대위 자격이 없다고 판결을 내리는 것으로 확인됐다.
혈맥약침술(산삼약침)은 한의사들이 주로 암 환자들에게 시행하고 있는 것으로 얼마 전 대법원으로부터 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성에 대한 인정부터 받아야 하는 의료행위로 판단했다.
항암면역세포치료제는 병원에서 암 환자들에게 주사하는 치료제로 최근 미국 식품의약국(FDA)으로부터 뇌종양·췌장암 희귀의약품 지정 승인을 받았고, 여러 의학연구기관에서 임상시험을 통해 간암뿐만 아니라 폐암을 비롯한 다양한 암종에서 항암효과가 있다는 것이 규명돼 실제 의료현장에서 다양한 암의 치료제로 널리 사용되고 있다.
K보험회사는 신의료기술이 아닌 혈맥약침술을 시행한 A한의사와 항암면역세포치료제를 환자에게 사용한 B의료재단을 상대로 국민건강보험법에서 인정하는 '법정 비급여' 의료행위가 아닌 '임의 비급여' 의료행위를 했다는 이유로 피보험자를 대신해 부당이득 반환 청구 소송을 각각 서울중앙지방법원에 제기했다.
먼저 K보험회사는 혈맥약침술은 A한의사가 할 수 있는 의료행위의 범주에 포함되지 않아 환자에게 진료비를 청구할 수 없다고 보고, 피보험자들에게 진료비를 부당하게 받았기 때문에 반환해야 한다며 서울중앙지방법원에 소송을 제기했다.
재판에서 K보험회사는 "혈맥약침술 비용은 정당한 본인부담금에 해당하지 않으므로 피보험자들은 K보험회사에게 보험금을 부당이득으로 반환해야 하는데, 피보험자를 대신해 A한의사에게 부당이득 반환 채권을 대신하는 것"이라고 주장했다.
이런 주장에 대해 서울중앙지방법원은 "K보험회사로부터 보험금을 지급받은 피보험자들이 다수라거나, 그에 대한 지급금액이 소액이어서 피보험자를 상대로 부당이득 반환 청구를 하는 것이 번거롭다는 사정만으로는 K보험회사가 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있다고 단정할 수 없다"고 판단했다.
그러면서 "환자인 피보험자들이 A한의사를 상대로 부당이득반환채권을 행사할 것인지 여부는 환자와 의사의 관계, 진료 경과 및 결과 등에 따라 달라질 수 있어 K보험회사의 대위청구를 허용하는 것은 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다"며 K보험회사의 소는 적법하지 않아 각하한다고 판결했다.
K보험회사는 1심판결에 불복해 지난 5월 26일 항소했다.
다음으로 K보험회사는 실손의료비보험 계약을 체결한 피보험자들에게 항암면역세포치료제(이뮨셀엘씨주)를 사용한 B의료재단에 대해서도 혈맥약침술과 같은 이유로 부당이득금 반환 청구 소송을 제기했는데, 각하 판결이 났다.
K보험회사는 "항암면역세포치료제는 '간세포암 제거술 후 종양 제거가 확인된 환자에게 보조요법'으로 식품의약품안전처로부터 허가를 받은 간암 보조제에 불과하다"며 "피보험자들에게 폐암 및 상악동암의 치료제로 사용하고 진료비를 받은 것은 허가범위를 초과한 임의 비급여에 해당한다"고 주장했다.
그러면서 "법정 비급여가 아닌 임의 비급여는 보험계약의 보장 대상이 아니기 때문에 각 피보험자는 K보험회사에게 이미 지급받은 보험금 상당액을 부당이득으로 반환할 의무가 있고, 각 피보험자를 대신해 B의료재단에 부당이득 반환 채권을 행사하는 것"이라고 강조했다.
이런 주장에 대해 서울중앙지방법원은 "이 사건 약제는 간암뿐만 아니라 폐암을 포함한 다양한 암종에서 항암효과가 있다는 것이 규명돼 의료현장에서 널리 사용되고 있으며, 의사는 의료수준, 자신의 지식경험을 바탕으로 피보험자들이 항암치료가 필요하다고 판단해 약제를 투여한 것"으로 봤다.
그러면서 "이 사건 약제는 국민건강보험법상 요양급여의 대상에서 제외된 비급여 부분으로서, 질병으로 입원해 치료를 받은 비용에 해당하고, K보험회사에서 특약으로 정한 '보상하는 손해'에 포함된다"며 부당이득이라고 보지 않았다.
서울중앙지방법원은 "B의료재단이 국민건강보험법을 위반하고, 피보험자와 K보험회사를 기망해 불법 비급여 진료비를 편취했다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정한 증거가 없다"라며 K보험회사의 채권자대위 청구 소송은 부적법하다고 지난 1월 16일 판결했다.
K보험회사는 1심판결에 불복해 항소하지 않아 1심판결은 지난 2월 4일 확정됐다.
