산부인과의원에 진료비 적정여부 확인 요청 공문 남발…소송 겁박까지
의협 "의료행위 사실관계 확인부터 해야…금감원 지도·감독 철저" 요청
대한의사협회는 실손보험사가 의료기관을 대상으로 진료비 적정여부 확인을 요청하는 내용의 공문을 무분별하게 발송하고, 소송 등을 진행하겠다면서 겁박을 주는 것에 대해 강력 대응키로 했다.
의협에 따르면 최근 실손보험사들은 산부인과의원에 손해사정 업무를 처리한다는 이유로 진료비 적정여부를 확인한다는 공문을 보내고, 공문 요청에 대해 일정 기한 내에 회신이 없으면 소송 등 후속 절차를 진행하겠다고 압박하고 있다.
이에 대한산부인과의사회는 의협 차원에서 강력하게 대응해줄 것을 요청했고, 의협은 지난 5월 20일 금융감독원과 금융위원회에 공문을 보내고 실손보험사의 무분별한 공문 발송 및 부당한 압력에 대한 지도·감독을 철저히 해줄 것을 요청했다.
의협은 "환자의 진료비 산정은 단순히 해당 환자에게 행해지는 의료행위의 분류에 따라 적용되는 것이 아니라 의료행위의 목적, 횟수 등 종합적인 급여기준에 근거해 이뤄지는 것"이라고 밝혔다.
그러면서 "이에 대한 적정성 여부 판단을 위해서는 무분별한 공문 발송이 아닌 실손보험사의 면밀한 검토가 선행돼야 한다"고 지적했다.
그런데도 "실손보험사는 상황에 따라 급여·비급여 대상이 될 수 있는 특정 의료행위에 대해 구체적 사실관계에 대한 검토 없이 급여 적용을 하지 않았다는 이유로 의료기관에 적정여부에 대한 소명을 강요하고 있다"고 꼬집었다.
특히 "법적 조치를 운운하는 내용의 공문을 발송하고 있는데, 이는 거대 실손보험사의 위압적 행태로서 부당한 횡포에 해당한다"고 강조했다.
최근 맘모톰 시술에 대해 실손보험사들이 손해배상청구 소송을 남발한 것에 대한 법원의 판단도 언급했다.
의협은 "맘모톰 시술 관련 실손보험사와 의료기관 간 소송에서는 실손보험사가 환자의 위임을 받아 진료에 대한 해명과 관련 자료를 요청하더라도 의료기관에서는 이에 대해 반드시 응대해야할 법적인 의무가 없다고 판시했다"고 밝혔다.
그러면서 "이런 법원의 판단은 결국 보험사가 법적 의무가 없는 의료기관에 무분별하게 공문을 발송하는 것으로써, 정당성이 인정되지 않음을 의미하기 때문에, 단순히 의료기관을 겁박하기 위한 수단으로 이뤄지는 공문 발송 행위의 즉각적인 중단 및 이를 위한 관리·감독이 필요하다"고 요구했다.
한편, 실손보험사들이 환자에게 무분별하게 진료를 해 손해를 입었다며 의료기관에 보험금을 돌려달라는 소송에서 법원은 "증거를 제시하지도 못하면서 부당하게 진료를 했다는 주장만으로는 사실관계를 입증할 수 없다"며 실손보험사의 손해배상청구 소송을 기각 판결하기도 했다.
실손보험사가 의료기관의 부당 진료라고 주장한 부분에 대해 아무런 증거도 제시하지 못하면서 무분별하게 의료기관이나 의료인을 상대로 소송을 진행하고 있는 것에 대해 제동을 건 것.
이 밖에 실손보험사들은 의료기관의 임의비급여 행위를 주된 내용으로 보험가입자(환자)가 의료기관에 갖는 부당이득금 반환 청구권을 대신해 행사하는 소송(채권자 대위 소송)을 대대적으로 제기했으나 대부분 연패하고 있다.
또 채권자 대위 소송에서 채권자 대위 자격을 법원이 인정하지 않자 아예 가입자가 보험금을 청구할 때 '채권양도 위임'을 받아 부당이득금 반환 청구 소송을 진행하는 것에 대해서도 법률 전문가들은 부정적인 시각이다.
보험계약 체결 당시를 기준으로 할 때, 환자는 의료기관 사이에 어떤 형태의 채권 관계도 형성돼 있지 않은 상태이기 때문에 약관 조항에 의한 일률적인 채권양도는 장래 채권양도의 요건을 갖추지 못해 효력이 없다는 판단.
실손보험사의 의료기관에 대한 압박은 여기서 그치지 않고 '비급여 과다 산정 등이 생기지 않도록 주의해 달라'는 내용의 '이행협약서' 작성도 요구해 논란이 되기도 했다.
실제로 대한개원의협의회는 실손보험사가 비급여 진료에 대해 보험금 지급이 거절될 수 있다며 의료기관을 압박했을 때 금융감독원에 민원을 제기해 해당 보험사로부터 '영양제 투여 등 비급여 진료행위는 의학적 판단에 따르는 것'이라는 답변을 받아내기도 했다.
