서울중앙지법, 실손보험사 맘모톰 소송서 1심 '각하'이어 2심 '항소기각' 판결
"민간보험사, 의료기관과 직접 법률상·계약상 관계 없다"…보험사 측 주장 배척
맘모톰 시술에 대해 실손보험사들이 의료기관을 상대로 제기한 부당이득금 반환청구 소송(채권자대위소송)에서 법원이 1심에서 '각하' 판결을 한데 이어 2심서도 실손보험사들의 항소를 '기각' 판결했다.
실손보험사가 환자의 동의 없이 환자를 대신해 부당이득금 반환청구 소송을 할 자격, 즉, 채권자대위 자격에 대한 판단이 1심 재판부에 이어 2심 재판부에서도 인정되지 않은 것.
서울중앙지방법원(제6-1 민사부)은 7월 22일 S보험사가 M병원을 상대로 제기한 부당이득금 반환청구 소송에서 '항소기각' 판결했다. 이에 앞서 1심 재판부(서울중앙지방법원)도 S보험사가 제기한 소송에서 '각하' 판결을 내린 바 있다.
이번 소송은 실손보험사들이 의료기관을 상대로 '초음파 유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술'(이하 맘모톰 시술)에 대해 대대적으로 부당이득금 반환청구 소송을 제기한 것 중 하나로, 재판 결과에 대한 관심이 집중됐다.
S보험사는 M병원의 맘모톰 시술 96건(9800만 원)과 페인스크램블러 시술 53건(5700만 원) 등 149건을 문제 삼아 총 1억 4000만원을 반환하라며 의료기관을 상대로 부당이득금 반환 소송을 제기했다.
1심 재판부는 S보험사가 제기한 소송은 소송 요건을 갖추지 못했다고 판단했다.
S보험사는 소송에서 "이 사건 피보험자들과 체결한 실손의료보험 계약에 의하면 임의비급여 진료는 보험금 지급 대상이 아니므로 이 사건 피보험자들은 지급받은 보험금 상당액을 부당이득으로 반환할 의무가 있다"고 주장했다.
채권자대위 요건과 관련해서는 S보험사의 피보험자들에 대한 부당이득반환채권과 이 사건 피보험자들의 피고들에 대한 부당이득반환채권은 임의비급여 진료행위라는 동일한 사실에 기초해 발생했고, 그 금액도 밀접한 관련성이 있다는 것도 강조했다.
그러면서 ▲다수의 피보험자를 상대로 부당이득 반환을 구하는 것이 무자력, 집행 곤란, 소송비용 과대 등으로 현실적으로 곤란한 점 ▲보험업 관련 법령에 따라 금융당국이 보험회사의 고객을 상대로 한 제소에 엄격한 제재를 가하고 있어 사실상 제소가 어려운 점 등에 비춰 채권자대위가 S보험 채권의 현실적 이행의 유효·적절한 확보를 위해 필요한 경우이며 ▲S보험사의 채권자대위가 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이라고 볼 수도 없으므로 채권자대위의 요건을 갖췄다고 주장했다.
S보험사의 이런 주장에 대해 1심 재판부는 S보험사의 부당이득반환채권과 피보험자들의 부당이득반환채권은 임의비급여 진료행위로 인해 발생한 것이고, S보험사가 지급한 보험금이 결국 피보험자들이 지급한 진료비이므로 두 채권 사이의 관련성은 밀접하다고 인정했다.
그러나 "이 사건 피보험자들 개개인을 기준으로 보면, 진료비 금액이 큰 것이 아니고, 무자력 또는 집행 곤란의 개연성이 높다고 볼 아무런 근거가 없다"고 판단했다.
그러면서 "피보험자들이 다수이고 소송비용 등이 많이 소요된다고 해서 S보험사가 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험성이 높다고 볼 수도 없다"며 "이는 단지 채권 행사의 편의성과 관련된 주장에 불과하다"고 짚었다.
금융당국의 엄격한 제재 때문에 피보험자들이 아닌 의료기관을 상대로 소를 제기할 수밖에 없다는 주장에 대해서도 "금융당국의 제재 회피를 위해 채권자대위권을 행사한다는 것에 불과하므로, 이를 근거로 채권자대위권 행사가 S보험사의 채권의 현실적 이행의 유효·적절한 확보를 위해 필요한 경우라고 볼 수 없다"고 봤다.
1심 재판부는 "피보험자들이 피고 병원을 상대로 부당이득반환채권을 행사할 것인지 여부는 맘모톰 시술 등의 효능 등에 관한 환자들의 입장과도 관련된 것인데, 맘모톰 시술 등이 임의비급여 진료행위로 보험금 지급 대상이 아니라고 해 이 사건 피보험자들이 당연히 부당이득반환채권을 행사할 것이라고 기대하기는 어렵다"고 판단했다.
그러면서 "S보험사가 부당이득반환채권을 대위 행사할 경우 이 사건 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 여지 또한 상당하다"며 "S보험사의 소송은 채권자대위의 요건을 갖추지 못해 적법하지 않으므로 각하한다"고 판결했다.
S보험사는 1심판결에 불복해 항소했다. 그러나 항소심 재판부도 S보험사의 주장을 받아들이지 않았다.
항소심에서 S보험사는 1심에서 주장하지 않은 새로운 주장, 즉, "임의비급여에 해당하지 않는 맘모톰 시술 또는 비침습적 무통증 신호요법의 진료행위를 하면서 이를 법정 비급여 항목으로 처리한 진료비 청구서 등을 작성하는 불법행위를 저질렀다"는 예비적 청구를 추가했다.
이와 함께 "이 사건 피보험자들에게 지급하지 않아도 될 보험금을 지급하는 손해를 입게 됐다"며 "M병원 측 의료진들은 연대해 S보험사에게 불법행위에 기한 손해배상으로 돈을 지급할 의무가 있다"고 주장했다.
이런 주장에 대해 2심 재판부는 1심판결을 인용하면서 S보험사는 채권자대위 자격이 없다고 판결했다.
또 "M병원 의사들이 피보험자들로부터 임의 비급여 진료행위를 하고 진료비를 받은 행위가 위법하다"는 예비적 청구에 대해서는 주장을 배척했다.
2심 재판부는 "M병원 의료진들은 진료행위를 하고, 그와 관련해 진료비를 지급받는 과정에서 특별한 사정이 없는 한 환자인 이 사건 피보험자들에 대해서만 법률상 또는 계약상 주의의무를 부담할 뿐, 이 사건 피보험자들의 보험자에 불과한 S보험사에 대해 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다고 볼 수 없다"고 봤다.
그러면서 "국민건강보험법 등 관련 법령에서 요양기관이 환자 또는 그 보호자에게 요양급여에 해당하지 않는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 그 환자와 보험계약을 체결한 S보험사와 같은 보험회사를 보호하기 위한 규정이라고 보기도 어렵다"고 판단했다.
이번 사건을 맡은 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 "S보험사 측은 임의비급여에 해당하는 진료행위를 한 것 자체가 의료기관의 불법행위이고, 그 불법행위로 인해 보험회사가 손해를 입었다는 주장을 했지만 법원은 이를 배척했다"고 말했다.
그러면서 "공보험인 국민건강보험과 달리 민간보험사들은 의료기관과 직접적인 법률상, 계약상 관계가 없기 때문에 의료기관의 행위와 보험사의 손해 간 인과관계가 없다고 판단한 것"이라고 의미를 부여했다.
정 변호사는 "보험사의 손실을 엉뚱한 곳에 떠넘기는 행태도 문제지만, 그 과정에서 대한민국의 법원 재판 시스템을 악용해 수많은 소송을 동시다발적으로 제기해서 불필요한 사회적 비용을 증가시키고 있다"고 무분별한 보험사의 소송 남발을 지적했다.
