산정방법·판독소견서 등 심장 초음파검사 세부 급여인정 기준 정리
심장초음파 검사 보조인력 관련, 보발협 분과협의체 논의계획 유지
보건복지부가 11일 심장초음파 급여기준 신설내용을 담은 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 일부개정안을 행정예고했다. 예고 기간은 8월 30일까지로, 9월 1일 시행 예정이다.
지난 7월 23일 건강보험정책심의위원회는 제17차 회의를 열고, 심장초음파 검사 건강보험 적용방안을 논의했다. 보건복지부는 건정심 논의 결과를 바탕으로, 심장초음파 검사의 세부 급여인정 기준을 정리한 것이다.
보건복지부는 동 공고문을 통해 '심장초음파 검사의 보조인력 및 보조범위' 등에 대한 별도 안내를 함께 진행했다.
먼저 의료계의 반발을 사고 있는 심장초음파 검사 시행(보조)인력 관련사항에 대해서는 "보건의료발전협의체(보발협) 분과협의체 논의 결과를 반영해 추후 안내할 계획"이라고 밝혔다.
이는 23일 건정심 회의에서 보발협 분과협의체 논의가 지난 7월 20일부터 시작된 점을 고려해, 결과가 나온 뒤 건정심에 별도 보고하는 방식을 택하기로 한 결정을 그대로 유지한 것이다.
논의 중인 내용은 의사의 업무를 보조하는 방사선사나 임상병리사 등 의료기사 및 간호사를 포함한 의료인 등 인력과 그 업무보조의 범위 부분이다.
같은 건정심회의에서 함께 논의했던 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 등 일부개정안' 역시 8월 3째주(17일∼20일)에 발령할 예정이라고 전했다.
산정방법·판독소견서 등 심장초음파 검사 세부 급여인정 기준 정리
심장초음파 검사는 '초음파 검사의 급여기준'에서 정하는 비급여 대상이지만, 이번 개정에 따라 진료의사의 의학적 판단으로 심장 질환이 있거나 의심돼 시행한 경우 요양급여를 적용하게 됐다.
이때 '나943' 심장 진단초음파와 '나961' 심장 특수 초음파는 검사의가 심장 부위의 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관해야 한다. 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함돼야한다. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주로 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관하면 된다.
경흉부 심장초음파 단순·일반·전문, 부하 심초음파 약물부하·운동부하, 태아정밀 심초음파, 경식도 심초음파, 심장내 초음파 각각의 세부 표준영상 범위와 판독소견서 권고안도 담았다.
구체적인 산정방법으로는 ▲심장 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우에 1회 ▲경과관찰이 필요한 경우 △좌심실구혈률 40% 미만 심부전 환자 연 1회 △국소벽운동장애를 동반한 급성심근경색증 환자 연 1회 △중등도 이상의 판막기능이상 환자 연 1회 △경과관찰이 필요한 선천성 심질환자 연 1회 △개심술 후 경과관찰이 필요한 환자 연 1회 △심장질환에 대한 시술 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회에 급여를 인정한다.
이를 초과하는 경우에는 '선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다.
다만 ▲만19세 미만의 소아 환자의 경우 심장질환 진단 및 경과관찰 시 ▲수술 위험도 평가를 위한 심장초음파 검사의 경우, 유럽심장학회/유럽마취과학회(ESC/ESA) 지침에 따른 고위험 환자 또는 ▲미국마취과학회 신체상태분류(ASA-PS) 3 이상의 환자에게는 요양급여가 인정된다.
심장의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에는 단순초음파(나940)로 산정하고, 초회부터 '선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다. 같은 날 같은 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회만 산정한다.
'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 '초음파 검사의 급여기준'을 우선 적용한다. 이때 해당 기준에서 별도로 정하지 않은 경우는 이번에 신설된 급여기준을 적용하게 된다.
이외 의학적 필요가 불명확한 경우, 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 진행하면 된다.
한편, 심장초음파 검사 건강보험 적용 범위 확대는 초음파 검사 건강보험 적용 단계적 확대의 일환이다.
앞서 발표한 건강보험 보장성 강화 대책(2017년 8월)과 국민건강보험종합계획(2019년 5월)에 따라 ▲2018년 4월 상복부 초음파 ▲2019년 2월 하복부·비뇨기 초음파 ▲2019년 9월 남성생식기 초음파 ▲2020년 2월 여성생식기 초음파 ▲2020년 9월 눈 초음파 ▲2021년 4월 흉부 초음파 등 초음파 건보 적용 범위를 확대하고 있다.
