의협, 종합학술대회서 대응매뉴얼 설명..."회원 권익보호 최선" 강조
김종민 의협 보험이사·임동권 공제회 사업이사, 사례별 '가이드라인' 전달

대한의사협회가 회원들에게 국민건강보험공단의 현지확인, 보건복지부의 현지조사, 그리고 의협 의료배상공제조합의 의료사고 대응매뉴얼을 다시 한번 상세히 설명하는 자리를 마련했다.

대응매뉴얼의 핵심은 우선, 건보공단 현지확인의 경우 1회에 한해 거부가 가능하기 때문에 준비가 충준하지 않은 상태에서 응하지 말고 의협의 협조를 받아 대응하라는 것.

보건복지부 현지조사는 거부가 불가능하기 때문에 의협의 협조를 받아 미리 조사에 철저히 대비하고, 사실확인서에 서명 전에 이의제기 사항이 제외됐는지 철저히 확인해야 한다는 것.

끝으로 의료배상공제조합 가입 회원의 경우 의료분쟁 또는 사고 발생 시 다양한 형태의 분쟁과 사고를 해결하고 중재한 경험이 풍부한 공제조합과 협의해 비용부담을 줄이고, 신속·합리적으로 해결하는 것이다.

의협은 21일 개최한 제38차 온라인 종합학술대회에서 '회원 권익보호'를 위한 세션을 마련했다. 구체적으로는 현지확인·현지조사, 의료분쟁·사고 발생 시 의협과 협력해 회원 피해를 줄이고 문제를 슬기롭게 해결하는 방안을 구체적인 사례별로 제시했다. 

먼저 김종민 의협 보험이사는 '현지조사 대응 5계명'이라는 주제로 건보공단 현지확인과 보건복지부 현지조사 구분 및 사안별 대응책을 크게 다섯 카테고리로 나눠 설명했다.

김 이사는 현지확인과 현지조사의 법적 근거와 성격이 달라 대처방안 역시 다르기 때문에, 회원들이 조사의 성격을 잘 파악하고 대응해야 함을 강조했다.

현지확인과 현지조사는 같은 행정조사이긴 하지만, 현지확인은 임의적 조사로 1회에 한해 조사 거부가 가능하다. 따라서 요양기관에서 조사 대비가 충분치 않다고 판단되면 일단 거부하는 게 바람직하다. 강압적 조사 요구에 겁먹지 않고 의협의 도움을 얻는 등 충분한 대비 후 2차 조사에 임해야 피해를 줄일 수 있다. 현지확인을 2회 이상 거부할 경우 현지조사 대상이 된다.

현지조사는 현지확인을 거쳐 이뤄지는 강제적 조사로 거부가 불가능하다. 현지조사를 받아야 할 경우 조사 사유와 원인, 조사관 신분, 조사 대상범위 등을 꼼꼼히 확인해야 한다. 특히 조사를 받더라도 진료에 방해를 받지 않도록 확실하게 요구해야 하며, 불합리한 조사 요구에 대해서는 변호사 또는 의협 현지확인·조사 대응팀의 도움을 받는 것이 중요하다.

특히 사실확인서 서명 전에 조사내용에 대해 명확히 확인하고, 조사 내용에 수정요구를 한 내용들이 제외됐는지, 문제된 사실의 건수가 정확히 기재됐는지 등을 확실히 짚어야 한다.

현지조사 거부 시에는 1000만원 이상의 과징금 또는 1년의 업무정지를 당할 수 있다는 점도 유념해야 한다.

최근 의협에서 파악한 현지확인·현지조사 대상 부당청구 사례는 ▲입원·내원 일수 착오청구 ▲비급여 급여청구 ▲비급여 투약 급여청구 ▲촉탁의 원외처방 급여청구 ▲진료비 산정기준 위반 청구 ▲비상근 영양사 급여청구 ▲의약품 증량 청구 등이다. 착오청구의 경우 보건복지부는 요양기관의 소명에도 부정청구로 보고 현지확인·현지조사 대상으로 판단한다는 점을 잊지 말아야 한다.

김 이사는 현지확인·현지조사 과정과 결과에 따른 행정소송 대응에서 유의할 점도 조언했다.

가장 먼저 "현지조사의 경우 보건복지부 직원이 동행했는지를 꼭 확인하고, 동행하지 않았을 경우 의협 현지조사 대응팀과 소통해 조사의 절차적 문제를 제기할 수 있다"고 말했다.

행정소송에 관해서는 "행정소송 결과 처분 취소판결을 받았을 경우 회원은 승소했다고 생각할 수 있지만, 업무정지 등 재처분이 가능하다. 판결문에 재처분 제외 문구가 들어가야 완전한 화해가 이뤄지는 것"이라며 "이에 따른 오해로 업무정지 기간 진료행위 및 청구로 이중처벌을 받는 것을 주의해야 한다"고 강조했다.

"행정소송 각하 역시 완전한 승소를 의미하는 것이 아니기 때문에, 각하 이후 행정소송 진행이 가능하다는 점도 유념해야 한다"면서 "행정처분 승소, 각하 시 업무정지 기간 유효 여부를 꼭 확인하고, 별도로 행정처분 집행정지 신청을 해 결과를 확인해야 한다"고 부연했다.

그러면서 "현지확인·현지조사, 의료분쟁·사고에 대해서 평상시 대비가 중요하다. 진료기록부 작성, 진료비 신용카드 결재내역, 감사의뢰 내역, 조제내역서, 약제비 영수증 등을 잘 챙겨야 한다. 또 이에 대한 협조를 받기 위해 관련 기관과 좋은 관계를 유지하는 것도 필요하다"고 강조했다.

한편 민간보험사의 증식치료와 체외충격파치료 등 비급여 치료에 대한 소송이 빈발하고 있는 점에 대해서 "보험사가 대부분 행위정의에 반한 치료를 했다며 소송을 제기하고 있지만, 건강보험심사평가원은 급여기준과 행위정의는 다르기 때문에 보험사의 행위정의에 따른 이의제기를 인정하지 않고 있다. 다만 임의비급여에 대해서는 요양기관에 입증책임이 있다는 점을 명심해야 한다"고도 했다.

"의료분쟁, 매년 10% 이상 증가...민사소송 승소 후 형사소송 제기 트렌드"

임동권 의협 의료배상공제조합 사업이사는 '공제조합 사례로 알아보는 의료분쟁 실전강의'를 통해 최근 의료분쟁·의료사고 소송 특징과 대응방안에 대해 설명했다.

임 이사는 "과거에는 의료분쟁 시 형사소송을 먼저 제기하는 사례가 다수였다면, 최근에는 민사소송 일부 승소 후 형사소송을 제기하는 사례가 증가하고 있다"면서 "민사소송, 형사소송 모두 의료배상공제조합을 통해 초기에 완벽하게 해결하는 것이 최선의 해결책이라고 생각한다"라고 조언했다.

임 이사에 따르면 최근 5년간 매년 의료분쟁 건수가 1000건 이상씩 증가하고 있는 등 지속해서 증가하고 있으며, 조합원 수 증가대비 분쟁건수가 매년 10∼12% 이상 증가하고 있다.

최근 5년간 공제조합 접수사건은 총 8560건으로, 외과계열이 3715건으로 가장 많았으며, 피부·성형계열이 3038건, 내과계열이 1074건 등으로 집계됐다.

진료과별 부목할만 한 분쟁 사례로는 ▲요추부 디스크 탈출 신경성형술 후 마비증후군 발생 ▲코 성형 재수술 후 감염치료 후 추형 발생 ▲폐렴 항상제 치료 후 부작용으로 난청 발생 ▲당뇨환자 물리치료 후 화상 ▲수면마취 후 눈밑 지방제거·실 리프팅 후 뇌출혈 발생 등을 소개했다.

임 이사는 "최근 5년간 다양한 의료분쟁이 발생하고 있으며, 조합원이 분쟁조정 또는 소송에 대한 비용부담을 줄이고 신속하고 합리적인 분쟁 해결을 위해서는 경험이 많은 의료배상공제조합의 도움을 받을 필요가 있다"며 "조합은 조합원의 안정적 진료환경 보장을 위해 최선을 다하겠다"고 말했다.

이승우 기자 다른기사 보기