AACE·ACE 가이드라인 개정, 초위험군에 골형성촉진제 우선 처방 권고
'골절 위험 낮춰 건강한 삶 영위' 치료법 체계화...경직된 급여기준 한계
골다공증 치료 전략이 달라지고 있다. 가장 강력한 위협인 '골절' 위험을 낮출 수 있는 최선의 치료법을 찾기 위함인데, 새로운 기전의 치료제 등장이 그 마중물이 됐다.
미국임상내분비학회(AACE)와 내분비학회(ACE)는 지난해 '폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인'을 통해, 기존 골다공증 골절 고위험군 환자 가운데서도 골절 위험이 매우 높은 환자를 '골절 초위험군(Very High Risk)'으로 별도 분류해 치료 전략을 달리할 것을 권고했다.
골절 초위험군에는 골형성촉진제를 우선 처방해 골절 위험을 빠르게 낮춘 뒤(맞춤치료), 이어 골흡수억제제를 사용해 골밀도 상승과 골절 감소 효과를 유지하며(순차치료), 꾸준한 골흡수억제제 치료로 골다공증을 관리(장기지속치료)해야 한다는 것이 골자다.
다만 이런 치료전략 이행에는 적잖은 현실적 한계가 존재한다. 골밀도 수치를 보험적용 여부의 잣대로 삼는 경직된 급여 기준 탓이다.
[의협신문]이 국내 골다공증 치료 권위자인 서울의대 이재협 교수(보라매병원 정형외과·대한골다공증학회 차기회장)와 김상완 교수(내분비대사내과·대한골대사학회 심화과정이사)를 만나, 골다공증 치료 전략과 급여기준 등에 관한 이야기를 나눴다. 인터뷰는 지난 12일 보라매병원에서 진행됐다.
Q. 지난해 주요 골다공증 진료 가이드라인이 개정되면서 골다공증 골절 초고위험군 환자를 별도 분류하는 작업이 진행됐다. 가이드라인 개정의 배경과 의미는?
=이재협 교수: 골절이 임박한, 즉 골절이 곧 발생할 가능성이 있는 환자를 골다공증 골절 초고위험군으로 별도 분류했다. 이들에 골밀도를 빠르게 개선해 골절 위험을 신속하게 낮출 수 있는 골형성촉진제를 우선으로 처방할 수 있도록 치료 전략을 세분화한 점이 이번 가이드라인 개정에서 중요하게 부각된 부분이다. 골절 발생 유무와 횟수 등의 기준으로 환자를 분류, 골절이 생길 위험이 높은 환자는 조금 더 적극적으로 치료하자는 개념이다.
=김상완 교수: 여러 학회 가이드라인에서 골다공증 골절 초고위험군이라는 카테고리가 새로 만들어졌다. 골형성촉진제에 대한 임상연구들이 발표되고 골흡수억제제보다 효과가 우월하다는 것이 증명되면서 이를 1차 약제로 사용해야한다는 의견을 수용한 것으로 생각된다. 그동안의 연구를 바탕으로 골형성촉진제의 중요성을 부각시킨 가이드라인이라고 볼 수 있다.
Q. 골다공증 골절 고위험군과 초고위험군 환자, 어떻게 구분하나. 이들에게 각기 다른 치료전략이 필요한 이유는 무엇인가.
=김상완 교수: 가이드라인마다 조금씩 다르지만, 일반적으로 다발성 척추 골절이 동반된 환자, 골다공증에 해당되는 골밀도를 가지고 있으면서 골절 위험이 상당히 높은 환자를 초고위험군으로 분류, 골형성촉진제를 쓰는 것이 환자에게 가장 이익된다고 이야기하고 있다.
=이재협 교수: 골다공증의 종국적인 문제는 골절이다. 고위험군도 결국 골절 위험이 높은 환자인데, 그 중에서 초고위험군을 굳이 구분한 이유는 짧은 기간 동안의 골절률이 훨씬 더 높기 때문이다. 골절 고위험군 환자의 골절은 그 자체로도 위험하지만, 이는 향후의 골절을 예상할 수 있는 가장 중요한 지표이기도 하다. 최근 골절 경험 환자는 1년에서 2년 이내 재골절 발생의 위험이 굉장히 높기 때문에 훨씬 더 적극적으로 치료해야한다. 골다공증 골절 초고위험군은 임박 골절 위험이 높기 때문에 훨씬 적극적인 치료가 필요하다.
Q. 골다공증 골절 초위험군 환자에 고려할 수 있는 치료제는 무엇이 있나?
=김상완 교수: 가이드라인이 조금씩 다르지만 미국내분비학회의 경우 로모소주맙(상품명 이베니티)을 포함한 골형성촉진제와 부갑상선호르몬 유사체를 추천하고 있고다. 미국임상내분비학회는 골형성촉진제와 데노수맙(프롤리아), 그리고 졸레드로산 계열의 주사제를 1차로 권고하고 있다. 골형성촉진제를 필두로 한 이러한 약제들은 임상연구에서 보여준 효능이 우월하기 때문에 특히 초고위험군 환자에게 1차적으로 사용하도록 추천하고 있다.
Q. 골형성촉진제, 기존 치료제와 무엇이 다른가
=이재협 교수: 기존에는 골흡수 억제제를 주로 사용했다. 에스트로겐 수용체 길항제, 비스포스포네이트, 데노수맙 등이 이에 해당한다. 에스트로겐 수용체 길항제는 젊은 여성 환자에 사용할 수 있는 장점이 있지만 고관절이나 비전형 골절, 비척추 골절은 효과 입증이 안 되어 있다. 고위험 환자군에 사용하기에는 한계가 있다. 비스포스포네이트 중 졸레드론산은 1년에 한 번 맞는 주사제이고 여러 골절에 모두 효과를 보이는 굉장히 강력한 약이지만, 뼈를 생성하는 약제는 아니다. 경구용 비스포스포네이트는 복용하면서 나타날 수 있는 여러 위장 장애가 문제가 된다.
골형성촉진제는 일단 뼈를 생성하는 효과가 있다. 기존의 골흡수억제제와는 작용 기전 자체가 완전히 다르기 때문에 골절 예방 효과가 좋다. 특히 골절이 발생했을 때 뼈가 빨리 생성되면 통증도 빠르게 좋아지고 뼈도 빨리 붙는 편이다. 특히 이베니티의 경우 초기 골밀도 상승 효과가 굉장히 좋기 때문에 아주 빠른 기간 내 골절 예방 효과가 높다.
Q. 골다공증은 장기 관리가 필요하다. 치료 지속율이 매우 중요할텐데, 어떻게 관리해 나가야 하나.
=이재협 교수: 이베니티 등장 후 일정기간 동안만 골형성촉진제를 쓰고, 이후 이를 통해 얻은 골밀도를 골흡수억제제를 처방을 통해 유지하는 순차치료 개념이 등장했다. 지금은 프롤리아가 순차치료에 사용할 수 있는 굉장히 좋은 약제다. 골다공증은 결국 일생 동안 관리해야 하는 질환이다. 골형성촉진제 투여 이후 20년 이상을 관리한다고 할 때 아무래도 부작용이 상대적으로 적은 프롤리아를 선택할 수 밖에 없다. 비스포스포네이트 중에서 강력한 효과를 보이는 약제도 사용할 수 있지만, 비스포스포네이트는 오래 사용하다보면 악골 괴사나 비전형 골절 등 여러가지 부작용들이 생길 수 있다. 프롤리아는 이미 10년 간의 장기 데이터를 보유하고 있다.
=김상완 교수: 프롤리아는 처방하는 입장에서 사용하기 상당히 편리한 약이다. 그리고 굉장히 좋은 연구 결과들을 가지고 있다. 임상을 통해 10년이라는 장기간 동안의 효능과 안전성을 확인한 약이고, 특히 골량 증가 효과가 둔화 없이 지속적으로 나타난다. 그리고 피질골이라고 하는 부위에서도 골량 증가 효과가 좋기 때문에 대퇴골 골절 위험이 높은 고령 환자에서도 효능이 좋은 약제라고 생각한다. 6개월에 한 번 주사하면 되므로 복약 순응도도 상당히 개선했다고 볼 수 있다.
Q. 여러 가이드라인을 통해 골다공증 치료에 있어 맞춤치료와 순차치료, 장기지속 치료의 중요성이 강조되고 있다. 실제 진료현장에서 이를 적용하는데 문제는 없나.
=이재협 교수: 골다공증은 평생에 걸쳐 뼈가 약해지는 질환이기 때문에 갑자기 좋아질 수 없다. 한 번 골다공증으로 진단을 받으면 지속적으로 치료해야 하는데, 골밀도 수치가 -2.5를 초과한다고 골다공증으로 인정하지 않고 보험을 중단한다면 다시 환자들의 골밀도가 결국 낮아져 골절이 생길 수 있다. 전문의 입장에서는 충분히 약을 써서 골절을 예방하고 싶지만, 투약기간에 대한 보험 급여 기준이 그렇지 않아 지속적인 골다공증 치료를 위한 개선이 필요하다고 본다. 이는 고혈압약을 복용하다가 혈압이 낮아졌으니 약을 끊으라는 말과 별반 다를 것이 없다. 논리적인 지적은 아니라 본다.
=김상완 교수: 골다공증 환자의 연령, 기저질환, 골절이 발생했거나 발생할 수 있는 부위, 현재 골량 등에 따라서 치료가 달라질 수 있기 때문에 맞춤치료 전략이 필요하다. 그러나 환자 특성에 맞는 치료제를 사용하려고 보면 보험 기준과 다른 문제에 봉착할 수 있어 맞춤치료나 장기치료 측면에서 올바른 치료 계획을 세우기 어려운 실정이다. 특히 개원가는 상대적으로 보험에 굉장히 민감하기 때문에 정부가 제시하는 보험 급여 기준이 많은 영향을 미칠 것이라 생각한다. 보험 급여 개정 필요성이 여기에 있다. 개원가에서 학회에서 습득한 지침들을 진료에 적용하려고 해도 보험 급여 기준과 상충하면 이를 활용할 수가 없다. 이런 면에서는 학회나 정부 차원의 노력이 필요할 것으로 생각된다.
Q. 마지막으로 전하고 싶은 제언이 있다면?
=이재협 교수: 고령 환자가 중요한 것으로 꼽는 것이 두 가지가 있다. 첫째 온전한 정신으로 둘째 자신의 발로 걸어다니고 싶다는 것이다. 이를 위해 근골격계 차원에서는 골절이 발생하지 않는 것이 가장 중요하다. 고관절 골절이 생기면 누워서 일어날 수 없기 때문에 욕창, 혈전, 폐렴, 요로감염 등이 생기고, 심한 경우 사망에 이를 수 있다. 생명에 지장이 없더라도 골절 환자의 삶의 질은 급격히 저하된다. 골다공증 및 골절 예방에 대한 사회적 경각심을 높이고, 보건 분야에서도 관련 시스템이 뒷받침되는 분위기가 조성되길 바란다.
=김상완 교수: 환자의 골량이 낮다는 것만으로 골절이 결정 되는 것이 아니다. 초고위험군 또는 고령 환자의 골절은 결국 낙상으로 인한 것이기 때문에 골다공증 골절을 예방하고, 뼈를 보호할 수 있는 장치에 대한 사회의 관심이 필요하다. 일본의 호텔에 가보니 샤워실에 의자가 놓여있는 등 노인을 위한 배려가 많이 보였다. 이처럼 우리나라도 고령 인구의 생활환경에서 골절을 예방할 수 있는 장치들이 함께 조성되는 것이 중요하지 않을까 싶다.
