법원, 환자 입장 존중해 굉장히 보수적으로 판단할 가능성 높아
미용시술 등 진료기록부 형식과 내용 상세히 작성할 필요 있어
의사 등 의료인에게는 의료법상 진료기록부 등 작성 의무가 있고 일정 기간 보존의무(진료기록부는 10년)가 있는데, 의료법상 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록해야 한다는 사실은 대부분의 의사들이 잘 알고 있을 것이다.
그런데 실제로는 진료기록부에 필요한 사항을 상세히 기재하지 않고 형식적으로 기재해 나중에 문제가 되는 경우들이 종종 있고, 의사 입장에서는 상세히 기록했다고 생각하지만 수사기관이나 법원에서는 그렇게 해석하지 않는 사례들도 최근 들어서는 적지 않게 발생하고 있다.
물론 대학병원 등 병원급에서는 진료기록부와 간호기록부 등으로 구분이 되어 있고 작성 양식도 어느 정도 정형화돼 있어 크게 문제되는 경우는 거의 없는데 반해 의원급에서는 아직도 의무기록을 수기로 작성하는 경우가 종종 있다.
또 진료기록부와 간호기록부를 구분하지 않고 함께 작성하는 경우도 많아 추후 법적 분쟁이 발생할 경우 환자 측에서 의사가 의료법상 진료기록부 작성 의무를 제대로 이행하지 않았다는 주장을 하면서 형사 고발을 하거나 이러한 점을 빌미로 합의금을 요구하는 사례들이 최근 들어서 점점 늘어나고 있다.
따라서 의사들은 환자 진료 시 진료기록부를 꼼꼼하고 세밀하게 작성할 필요가 있다.
그렇다면 의사 입장에서는 어떻게 진료기록부를 작성해야 상세히 작성했다고 인정될 수 있을까? 이에 대해서는 대법원 판례에서 일응의 기준을 제시하고 있다.
대법원 판례는 의사에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신이 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록해 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료기관 종사자들에게도 그 정보를 제공해 환자가 적정한 의료를 받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 함에 있다고 판시하고 있다.
그러면서도 같은 법에서 진료기록부의 작성방법에 관해 구체적인 규정을 두고 있지 않아 의사는 의사는 의료행위의 내용과 치료의 경과 등에 비춰 효과적이라고 판단하는 방법에 의해 진료기록부를 작성할 수 있다고 판시했다.
즉, 진료기록부가 이후의 환자치료와 다른 의사의 치료에 필요한 정보제공 및 향후 의료행위의 적정성 판단에 사용될 수 있어야 한다는 것이 대법원 판례의 입장이지만 이러한 대법원 판례의 취지만으로는 진료기록부를 어떻게 작성해야 상세히 기록한 것인지 구체적인 개념이 떠오르지 않을 수 있다.
그러므로 진료기록부 작성의무가 문제가 된 실제 사례를 통해 상세히 기록하는 방법에 대해 확인할 필요가 있다.
A원장은 환자에게 보톡스 시술 후 보톡스 시술을 했다고 기재했으나 어떤 보톡스를 어느 부위에 얼마나 시술했는지를 진료기록부에 구체적으로 기재하지 않고, 다만 이런 내용을 직원들과 공유하는 메모입력란에 기재했다.
이 사안에서 법원은 진료기록부에는 투약한 약품의 명칭 및 용량, 시술 부위, 깊이, 횟수, 시간 등 시술방법이 구체적으로 기재되지 않아서 진료기록부를 의료행위의 적정성 여부를 판단할 자료로 사용하기 어렵고, 메모입력란 기재내용이 진료기록부에 기재할 내용이 아니며, 이를 환자에게 복사해 주지 않았으므로 A원장이 진료기록부를 상세히 기재하지 않았다고 판시했다.
B원장은 눈매교정술 및 쌍커풀 재수술 시행 후 진료기록부에 환자의 수술경력, 수술전 호소내용, 환자가 원하는 수술내용, 수술전 설명한 내용 및 수술명, 주사액까지 기재했다.
그러나 법원은 구체적으로 어떠한 방법으로 쌍커풀 재수술을 실시한 것인지에 대해 대략적으로라도 방법이 기재돼 있지 않으므로 B원장이 진료기록부를 상세히 기재하지 않았다고 판시했다.
반면, C원장은 지방분해를 위한 PPC주사 시술을 하면서 리도카인을 사용했는지 여부 및 혼합 비율 등을 진료기록부에 상세하게 기록하지 않았다는 공소사실로 기소됐다.
그러나 법원은 진료기록부에 기재된 리포핀 총량만으로 리도카인 및 생리식염수의 양을 바로 알 수 있으므로 의사가 진료기록부를 부실하게 기재했다고 단정할 수 없다는 취지로 판시했다.
이와 같은 여러 실제 사례들을 종합하면, 대략적으로나마 진료기록부를 상세히 기록하는 방법에 대해서 판단해 볼 수 있다.
첫째, 환자에게 의약품을 시술하는 경우 제품명, 시술부위와 시술량, 횟수 등은 상세히 기재하되 혼합약물일 경우 혼합약물의 구체적 내용까지 일일이 기재할 필요까지는 없다는 점.
둘째, 환자에게 실시하는 미용시술의 경우 단순히 시술명을 기재하는 것으로는 충분하지 않고 대략적으로라도 시술방법까지 기재할 필요가 있다는 점.
셋째, 시술 후 합병증이나 부작용이 발생할 경우 그 내용과 치료경과를 반드시 기록할 필요가 있다는 점.
넷째, 기록명이 반드시 진료기록부라는 명칭이어야 하는 것은 아니지만 간호기록부 등 다른 명칭이거나 간호사도 진료내역을 함께 작성했다면, 의료법상 진료기록부로 인정되지 않을 수 있다는 점 등을 진료기록부 작성 시 유념할 필요가 있다.
진료기록부를 상세히 작성했는지가 실제로 문제될 경우 법원에서는 환자의 입장을 존중해 굉장히 보수적으로 판단할 가능성이 높기 때문에 의사로서는 처음부터 문제 소지가 없도록 진료기록부의 형식과 내용을 꼼꼼히 신경쓸 필요가 있다.
최근들어 성형외과 개원의들을 상대로 진료기록부를 상세히 기록하지 않았다는 점을 문제삼으면서 형사고발하지 않는 것을 조건으로 합의금을 요구하는 식의 공갈행위를 일삼는 변호사가 등장했다.
특히 개원가에서 미용시술을 주로 하는 의사들은 최대한 진료기록부를 상세히 작성함으로써 환자에게 불필요한 빌미를 주지 않도록 노력할 필요가 있다.
