건정심 "의학적 필요성 명확한 일부 경우로 한정...오남용 방지"
조직검사 악성 양성 중간단계 1회·질환 의심 19세 미만 대상
두경부 초음파 건강보험 적용 범위가 내년 1월 말 이후 확대된다. 단, 의학적 필요성이 명확한 일부 경우로 제시, 건보 적용 대상을 제한했다.
보건복지부는 22일 건강보험정책심의위원회를 열고, 건강보험 보장성 확대 방안의 일환인 두경부 초음파 건강보험 적용방안을 논의했다고 밝혔다.
그동안 두경부 초음파 검사는 산정 특례 기준에 따라 갑상선암 등 4대 중증질환자 및 의심자, 신생아 중환자실 환자에게 실시한 경우에 보험급여를 적용했다.
이번 두경부 초음파 급여 확대는 타 초음파 급여 확대와 비교했을 때 '의학적 필요성이 명확한 일부 경우'로 제시, 급여 대상을 제한했다.
이는 2018년 10월 뇌·뇌혈관 MRI 급여 확대 과정에서 겪은 '재정 부담' 증가 문제를 반면교사 삼은 것으로 해석된다.
뇌·뇌혈관 MRI는 건강보험 보장성 확대 방안(문재인 케어)의 대표적 항목으로, 도입 당시부터 사실상 전면 급여화 성격을 띠었다. 의학적 필요성이 있는 경우 건강보험을 적용한 것. 이로 인해 건보 재정은 예상보다 약 2배 가까이 소요됐다.
정부는 급여 문턱을 높여야 했다. 단순 두통과 어지럼증의 경우 신경학적 검사상 이상 증상이나 뇌 질환이 강력하게 의심되는 때에만 급여 대상으로 제한했다.
이날 건정심에서도 두경부 초음파를 전면 급여화 하면 이용량이 급증, 타 부위보다 현저히 재정 부담이 늘어날 수 있다는 우려가 제기됐다.
복부 초음파와 달리 금식이 불필요하고, 생식기나 흉부 등에 비해 외부로 드러나 있어 검사가 용이해 수요가 늘어날 수 있다는 분석이 나왔다. 여기에 결절성 갑상선 질환이나 비염 등 경증 단계에서 검사를 받고자 하는 수요가 급증할 수 있다는 점도 제기됐다.
건정심은 이러한 특성을 고려, 단순 검진 외 의학적 필요성이 명확한 경우에만 제한적으로 급여화를 추진키로 했다.
먼저 갑상선·부갑상선 관련 초음파는 조직검사 결과, 악성과 양성의 중간단계로 확인돼 경과 관찰이 필요한 경우 1회에 한정해 보험급여를 적용키로 했다.
여기서 경과 관찰이 필요한 경우는 세침 검사나 중심침 생검 실시 결과, 비정형 세포나 여포 종양(의심)인 경우다. 산정 횟수를 초과한 경우에는 선별급여로 본인부담률 80%를 적용키로 했다.
갑상선·부갑상선을 제외한 경부는 일부 적응증에 한해 제한적으로 급여화를 진행키로 했다.
19세 미만 소아는 침샘, 후두, 림프절 등 질환이 의심되는 경우 진단 시 1회 보험을 적용키로 했다. 산정 횟수 초과 또는 경과 관찰 시에는 본인부담률 80%의 선별급여를 적용키로 했다. 성인은 현행대로 비급여를 유지키로 했다.
소아 환자의 특성상 성인보다 염증 질환이나 후두, 침샘 부위 질환이 다빈도로 발생하고, 초기 진단이 필요한 선천성 기형·질환에 대해 초음파를 통한 원인 파악이 용이하다는 이유로 연령 제한을 뒀다.
두경부 초음파 수가는 2021년 상급종합병원을 기준으로 현행 건강보험 수가인 7만 7363원을 그대로 적용키로 했다. 또한 단순 확인성 초음파 검사 억제를 위해 표준 영상 획득 권고 및 판독소견서 작성 의무 등의 장치를 뒀다.
건정심은 이번 급여 확대로 연간 135억원의 재정이 필요할 것으로 전망했다.
보건복지부는 "이번 급여 확대에 따라 기존에는 7~15만 원인 두경부 질환자의 초음파 검사 부담이 3~5만 원 수준(외래 기준)으로 감소할 것"이라며 "악성종양으로 발전할 가능성이 있는 갑상선 종양 질환자, 19세 미만 소아 등 연간 약 23만여 명이 건강보험의 혜택을 받을 것"이라고 예상했다.
두경부 초음파의 건강보험은 건정심 보고 이후 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 1월 말부터 적용할 계획이다.
초음파 검사 급여화는 지난 2017년 8월 시작한 건강보험 보장성 강화 대책의 일환이다. 2018년 4월 상복부 초음파를 시작으로, 2019년 2월 하복부·비뇨기, 2019년 9월 남성생식기, 2020년 2월 여성생식기, 2020년 9월 눈, 2021년 4월 흉부, 2021년 9월 심장 초음파에 이어 이번에 두경부 초음파 검사의 건강보험 적용 방안을 마련했다.
두경부는 갑상선·부갑상선과 침샘, 후두, 림프절 등의 경부, 비·부비동 등 코, 목 부위를 말한다. 눈 역시 두경부에 포함되지만 앞서 급여 확대를 별도로 시행해 이번 대상에서는 제외됐다.
