문재인 케어가 실행되고 있다. 새로 부임한 국민건강보험공단 이사장도 이를 더욱 협조하겠다고 한다.
정부는 2018년부터 예비급여 3800개를 추후 건강보험으로 적용하는 방안을 추진하고 있다. 이외에도 선택진료 폐지, 상급병실 보험 적용, 간호간병통합서비스 등의 보험 적용을 추진했다. 신포괄수가제 적용 의료기관의 대폭 확대를 통해 행위별수가제를 점차 감소시키려 한다.
비급여를 급여화하여 의사에게는 소신진료를, 환자에게는 건강보험보장률 80% 도달을 이야기하는 마음은 이해한다.
그러나 이러한 건보 적용을 위해 막대한 재원이 필요하지만 이에 관한 언급이 없이 실행하고 있다. 5년 전 재정 고갈을 우려한 전문가의 예측이 점차 현실이 되고 있다.
문케어는 크게 세 가지 방향에서 진행할 것으로 예측된다. 강제지정제의 존폐와 비보험 급여제도의 유지 여부에 따라 다음과 같이 4개 시나리오를 예측할 수 있다(1개는 불가능이므로 3개).
1. 강제지정제와 비급여 진료 유지(현재)
비급여 제도와 구조를 현재처럼 유지하면 의료비는 급상승한다. 이를 막기는 어렵다. 구조적인 문제 때문이다. 급여 항목이 늘어나면 비급여 진료비도 같이 늘어나는 공진화 구조를 유지하는 한 이럴 것이다.
2-1. 강제지정제 유지 + 비급여 제도 폐지
<표> 분류에서는 강제지정제 유지로 표현해도 비급여 제도를 폐지하면 헌법재판소의 결정에 따라 강제지정제는 해제될 것이다. 강제지정제를 해제하면 일부는 지정제(아마도 그때는 계약제로 표현할 듯)를 이용하여 공공의료를 유지하고, 계약하지 않은 의료진은 비급여 진료를 하는 구조가 된다. 즉 공공구조와 민간구조로 이원화될 것이다. 이때 의료공급자(의사 등)는 공공구조(공공의료 계약제)에서 민간구조로 이동이 가능한 상황이 된다.
문제는 필수의료과가 이탈하는 현상이 발생한다는 것이다. 필수의료과가 수익을 위해 민간의료 영역으로 이탈하면 공공의료의 보장성을 유지하고자 이들의 이탈을 방지할 수밖에 없다. 이때 공공의료비가 대폭 상승한다.
현재도 필수의료과 의사는 수가가 낮아 해당과 진료를 하지 않고 있다. 흉부외과 전문의의 미용의사화와 2022년도 소아청소년과 모집 상황을 보면 쉽게 알 수 있다. 이들을 공공의료에 남게 하려면 필수의료과의 수가 인상은 필수적이다. 필수의료과의 진료수가 상승은 강제지정제가 있어도, 없어도 동일하다는 것을 예측할 수 있다.
강제지정제 폐지 주장이 의사에게 유리할 때는 의사인력 공급이 적을 때다. 그러나 지금은 의사가 부족한 시기는 지났다. 더는 유리한 주장이 아니다.
그러나 필수의료과의 측면에서 보면 상황은 심각해진다. 필수의료과 의료인은 공공의료보다는 민간의료기관으로 이탈할 것은 불 보듯이 훤하다. 본인에게 유리하기 때문이다. 따라서 이들을 공공의료기관으로 유인하기 위해 수가 인상은 필연적이다. 결국, 의료비는 상승한다. 의료복지의 목적인 '질병으로 말미암은 파산으로부터의 구제'에서 더욱 멀어지게 된다.
비급여를 없애는 일은 공공과 민간의 이원적 구조로 전환을 촉발시키는 것에 그치지 않는다. 더욱더 심각한 문제는 필수의료과의 부족은 한국 의료를 30년, 아니 더 이전의 시대로 후퇴하는 상황을 초래한다. 공공병원에 가면 필수 수술을 하는 의사가 없거나, 민간으로 가면 매우 비싼 의료비를 지출해야 하는 상황이 예상된다.
국민은 지금보다 더욱 곤란한 상황에 부닥치리라는 것을 어렵지 않게 예측할 수 있다. 더 나아가 재난 상황에 직면할 것이다.
2-2. 강제지정제 유지 + 비급여 제도 축소 유지
주 수입원인 급여비 비중이 커지면서 의료기관은 정부의 보조금 같은 성격의 돈으로 연명하게 된다. 보험금의 지급 결정은 정부가 하고 있다.
이때 의료 구성원은 다양하게 반응하게 된다. 의사의 예를 들자면 한 부류는 보조금에 만족하면서 국내에 체류할 것이고, 다른 한 부류는 해외 이주를 모색할 것이다. 전자는 현재의 의사처럼 (주요 국가보다) 2배 더 벌기 위해 5배 일하지 않는다.
의료비 상승(단순계산으로는 2.5배 상승)은 불 보듯이 훤하다. 지금 유럽의 구조를 우습게 볼 처지가 아니다(한국의 현재 8~9% 의료비를 2.5배로 환산하면 약 22%로 추산된다. 유럽은 이를 10~15%로 선방하고 있다).
여기에 추가로 막대한 손해도 발생한다. 그동안 치열하게 진료하면서 얻은 의료기술의 발전과 효율의 상실은 숫자에 잡히지 않는 막대한 손해다.
3. 강제지정제 폐지 + 비급여 제도 유지
강제지정제를 폐지하고, 공공의료기관 및 계약제로 공공의료를 공급하는 1번 사례와 유사하게 된다. 비급여는 민간병원에서 유지될 것이다. 이 경우에는 공공의료기관이 대폭 늘어나야 한다(신축하던지 아니면 현재 초과 상태로 판단되는 병상을 임대해서 가능하다. 변화관리 기간에는 후자를 추천한다). 당장 이런 사태는 일어나지 않는다. 공공의료기관이 부족하기 때문이다. 공공의료는 공공의료기관 또는 계약제 병원에서 공급하기 때문에 필수의료에 배치할 수 있는 의사의 공급과 수가 인상은 필연적이다. 역시 이에 따른 의료비 상승과 공공의료기관을 짓는 비용은 별도이다.
4. 강제지정제 폐지 + 비급여 폐지
이런 경우는 존재하지 않는다.
결론
비급여 제도의 축소 또는 폐지는 나비효과가 크다. 비급여 제도와 강제지정제는 동전의 양면인 제도의 축이기 때문이다. 공공의료가 튼튼하지 않은 상태에서 비급여 제도의 축소 또는 폐지를 시행하는 것은 재난 수준의 상황을 초래한다. 강제지정제를 풀지 않으면 현재 비급여 상황이 지속되고, 강제지정제를 풀면 필수의료과의 낮은 수가 문제로 말미암은 공공에서의 이탈로 다시 1990년대로 돌아가게 된다. 공공의료 시스템이 수십 년 전으로 후퇴함을 의미한다.
결국 돈을 쏟아붓는 형태가 가장 쉬운 일이다. 그리고 이러한 가능성을 이번 코로나19 대응 과정에서 확인했다. 지금은 그나마 국민건강보험 비축금을 꺼내 쓰고 있다. 성장률 2%의 국가가 7%의 의료비 상승을 막아내는 것은 버거울 것임은 쉽게 짐작할 수 있다.
문재인케어의 의도는 긍정적인 시각에서 볼 때는 이해한다. 그러나 한국에서는 실현하기 어렵다. 단지 위기의 시간을 좀 더 앞당기는 효과만 있을 뿐이다. 화석 같은 제도의 재구성을 고려해야 하는 것은 필수이다.
