퇴행성 질환 진료결과 e-form 시스템 제출…8월 31일까지 유예
고시 시행일 이전 처방된 경우 및 의증(R/O) 상병도 '급여 적용'
오늘(3월 1일)부터 척추 자기공명영상진단(MRI) 검사 건강보험 적용 범위가 확대된다.
보건복지부는 지난 2월 21일과 25일 각각 행정예고를 거쳐, 3월 1일부터 시행되는 척추 MRI 검사 건보 적용 범위 확대와 이에 따른 수가 개선 사실을 알렸다.
이번 개정은 MRI 검사 건강보험 보장성 확대의 연장선이다. 정부는 2018년 10월 뇌·뇌혈관부터 시작해 2019년 5월 두경부, 2019년 11월 복부·흉부·전신까지 대상을 확대해 왔다.
그동안 척추 MRI 검사는 급여기준에 따라 암, 척수질환 및 중증 척추질환자에게 실시한 경우에만 보험이 적용됐다.
이번 대상 확대에 따라 ▲퇴행성 질환자 중 수술이 필요할 정도로 증상이 심각한 환자 ▲퇴행성 질환 외의 척추 탈구, 일부 척추변형, 척추 또는 척추 주위의 양성종양 등 척추질환자·의심자에 대해 진단 시 1회 급여를 적용키로 했다.
해당 급여 적용 확대는 1월 27일 열린 건강보험정책심의위원회 의결의 후속조치로 행정예고에서는 세부 급여인정사항을 안내했다.
보건복지부가 공개한 의료기관에 척추 MRI 급여기준 및 수가 개정 관련 주요 QnA를 토대로, 세부 급여 내용을 정리해 봤다.
정부는 해당 답변을 통해 퇴행성질환 급여대상의 진료 결과지 서식 전송은 건강보험심사평가원 e-form 시스템으로 일원화했음을 밝혔다. 단, 의료기관 EMR 연계 준비 기간 등을 고려해 오는 8월 31일까지 유예기간을 적용했다.
급여 적용 여부를 촬영 결과에 따라 결정하지 않아, 의증(R/O) 상병 기재 시에도 급여가 적용되며, 퇴행성 질환 급여대상이 세부사항 고시 시행일(2022년 3월 1일) 이전 처방받은 경우에도 급여 기준에 따른 의무기록 등을 준수한 경우 급여가 적용된다.
척추 자기공명영상진단(MRI) 급여 적용 확대 관련 '주요 QnA'
Q. 급여기준에 따른 퇴행성질환 급여대상의 경우, 해당 진료결과 서식을 e-form 시스템으로만 제출해야 하나?
그렇다. 급여청구 시 요양기관은 e-form 시스템을 통해 해당 진료 결과지를 입력·제출해야 한다.
단 e-form 서식 구축, 의료기관 EMR 연계 준비 기간 등을 고려해 오는 8월 31일까지 유예기간을 적용한다. 유예 기간에는 고시에 공지된 '척추 MRI 퇴행성 질환 진료결과 서식'을 심사평가정보 제출시스템(요양기관 포털)에 업로드하는 방법으로 수기 제출할 수 있다.
Q. 퇴행성 질환 급여대상과 관련 세부사항 고시 시행일(3월 1일) 이전 처방하고, 고시 시행일 이후 검사하는 경우 해당 진료결과 서식을 제출해야 하나?
고시 시행일 이전 예약 환자에 한해 '척추 MRI 퇴행성 질환 진료결과 서식' 제출이 없더라도 급여로 인정한다.
다만 △퇴행성 질환의 급여기준인 '명백한 신경학적 이상 증상 및 진료 결과 이상 소견'을 확인할 수 있는 진료기록지 등 의무기록 제출 △해당 병원에서 시행일 이전 처방 일자 기재 청구 등을 준수한 경우만 인정한다.
특히 퇴행성질환 급여대상에 해당하더라도 해당 진료결과를 기록·제출하지 않은 경우 MRI 촬영은 급여대상에 해당하지 않으며, 비급여로도 산정할 수 없다.
Q. 퇴행성 질환의 경우에도 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우도 급여가 인정되는지?
인정된다. 다만 이 경우에도 세부고시의 급여기준에 부합해야 하며, 척추 MRI 퇴행성 질환 진료결과 서식 역시 제출해야 한다.
Q. 의증(R/O) 상병 기재 시에도 급여 적용이 되나?
그렇다. 급여 적용 여부를 촬영 결과에 따라 결정하지 않는다.
Q. 감염성·염증성 급여대상 질환에서 확인되지 않는 고시개정 이전 급여대상 질환도 급여가 가능한가?
고시 개정 이전 인정대상인 염증성 척추병증은 척추, 척수, 척추주위의 감염성 및 염증성 질환에 포함된다. 즉 세부사항 고시 개정에 따라 질환명, 분류 변경된 것으로 고시개정 이전 급여인정 질환은 급여대상이다. 이는 감염성·염증성 이외 질환 분류 경우에도 동일하게 적용된다.
Q. 고시개정 이전 급여대상 질환인 강직성 척추염은 급여가능한가?
강직성 척추염은 세부사항 고시에 따른 산정특례 대상 질환으로, MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 급여대상이다.
Q. 척추골절은 외상성인 경우만 급여가 가능한가?
척추골절은 외상성 질환으로 분류됐다. 골다공증성 압박골절을 포함해 사유와 관계없이 척추 골절이 의심돼 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우 급여대상이다.
Q. 고시에서 나열된 자발성 척추출혈, 척수탈출의 정의는?
자발성 척추출혈은 척추, 척수, 척추주위의 경막외출혈, 지주막하출혈, 경막하출혈을 의미한다. 특발성 척수탈출(ISCH)은 경막 결손을 통한 척수의 복부 변위가 특징이며 유착 및 혈관 손상에 이차적인 신경학적 손상을 초래하는 경우를 의미한다.
Q. 선천성질환의 범주, 퇴행성 질환의 범주는?
선천성질환은 클리펠페일증후군, 아놀드키아리증후군 등은 산정특례 대상이며, 척수수막류의 경우에도 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 급여대상이다.
퇴행성질환의 범주는 추간판탈출증(돌출, 탈출, 부골화의 형태를 모두 포함하나, 팽륜은 제외), 척추협착증(신경관, 신경공, 외측협부의 형태를 모두 포함), 전위증(전방, 후방의 형태 모두 포함), 척추불안정증, 척추분리증, 말총(마미)증후군, 신경근병증(신경근에서 기인하는 운동마비, 감각이상, 통증 등을 모두 포함)등이다.
Q. 세부사항 고시 1.가.2)의 명백한 신경학적 이상 증상 및 진료 결과 이상소견이란?
△뚜렷한 방사통이 있으며 근력등급(Motor G) IV 이하인 경우 △진행되는 신경학적 결손이 있는 경우 △말총(마미)증후군이 있는 경우 중 하나에 해당해야 한다.
*참고: 고시 1.가.2) 퇴행성 질환은 명백한 신경학적 이상 증상 및 진료 결과 이상 소견이 있어 그 결과를 기록한 경우 인정. 요양기관은 심사평가정보 제출시스템을 통해 해당 진료결과(표준서식)를 건강보험심사평가원에 제출해야 한다.
Q. 진행되는 신경학적 결손이란?
△동일 의료인이 2회 이상 진찰해 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 의무기록에서 확인되는 경우인 동시에 △뚜렷한 방사통의 증가와 함께 감각저하, 감각과민, 이상감각 등의 정도가 악화되거나 새롭게 발생되는 경우이거나 △초기에 없던 병적반사가 발생된 경우여야 한다.
Q. 동일상병으로 동일(인접)부위에 여러 종류의 촬영을 시행한 경우 수가산정방법은?
먼저 동일에 시행한 경우, 제1촬영은 촬영료 등과 판독료 각각의 소정점수를 100% 산정하고, 제2의 촬영부터는 50%를 산정해 최대 200%를 산정한다. 단, 경추, 흉추, 요천추 간 인접부위 촬영은 최대 150%를 산정함.
날을 달리해 시행한 경우에는 급여횟수 범위에 해당하는 경우에 한해 촬영료 등과 판독료 각각의 소정점수를 100% 산정한다. 여기서 세부사항 고시 1.가.2)의 퇴행성질환으로 시행한 경우, 수가 최대 산정범위는 진단 시 1회 및 추가 1회를 포함해 최대 2촬영까지만 산정할 수 있다.
Q. 진단 횟수를 초과해 MRI 촬영 시 급여적용 방법은?
'선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'에 따라 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다. 단, 퇴행성질환의 경우에는 진단 횟수 초과 시 비급여를 적용한다.
