주제별 분석심사 올해 '단극성 우울장애'·'견봉성형술' 도입
7월 본사업 전환 목표 "분석심사 본격화 하는 원년 삼을 것"
2021년 4분기 슬관절치환술 의료기관 "질 낮고, 비용 높다" 평가 15%

건강보험심사평가원이 대한의사협회에 분석심사를 위한 전문심사위원회(PRC) 참여를 다시 한 번 요청했다. 지난해 의협 대의원회는 '분석심사 거부'를 집행부 수임사항으로 의결했다. 오는 4월 24일 열리는 의협 대의원총회에서 어떻게 결정할지 관심이 쏠린다.

심평원은 의협에 전문심사위원회 참여를 요청한데 이어 올해 분석심사 주제에 단극성 우울장애와 견봉성형술을 추가할 예정이다.  오는 7월부터는 주제별 분석심사 본사업 전환을 목표로 업무를 추진하고 있다.

김남희 심평원 업무상임이사는 4월 5일 전문기자협의회 간담회에서 올해 전반적인 분석심사 추진 계획을 설명하면서 의협에 "분석심사 전문가위원회 참여를 요청한다"고 밝혔다.

분석심사는 개별 청구건에 대해 급여기준 부합 여부를 판단하는 기존 심사 방식과 달리 진료정보를 주제별로 분석 지표·청구 현황 등을 다차원으로 분석, 전문심사위원회에서 분석 결과·의학적 근거·진료 특성 등을 종합 검토 후 중재 방식을 결정하는 심사방법이다.

의협은 "분석심사는 진료의 획일화와 하향평준화를 초래할 것"이라며 심평원의 전문심사위원회 참여 요구를 거절하면서 제도의 전면 재검토를 촉구했다.

정부는 전문심사위원회 구성에 차질이 빚어지자 의협의 참여 없이도 운영할 수 있도록 선도사업 지침을 개정, 사업을 강행했다.

기존 전문분과심의위원회 구성은 의학단체가 추천하는 전문가 6인, 전문가심사위원회의 위원장 2인이었으나, 지침 개정을 통해 의학단체가 추천하는 전문가 '6인 이내', 전문가심사위원회의 위원장 '2인 이내'로 변경했다.

정부와 심평원은 의협의 추천 없이 전문가심사위원회를 꾸려 현재까지 '의협 빠진 위원회'를 구성·운영 중이다.

현재 전문가심사위원회에는 46명, 전문분과심의위원회(SRC)에는 150명 등 총 196명을 위촉한 상태다. 지난 한 해 동안 221회를 운영, 총 1895건을 심의·의결했다.

하지만 심평원은 의협에 다시 위원 위촉을 요청, 위원회 운영을 정상화하려는 의지를 보였다.

김남희 업무상임이사는 "의협의 위원 미추천으로 그 외 단체의 추천으로 위원회를 운영할 수밖에 없는 상황이다. 참여 위원들의 피로도가 높은 상황이다. 안타깝게 생각한다"고 말했다.

이어 "(의협의 불참은)분석심사에 대한 오해에서 벌어진 것 같다는 생각이 든다. 부정적인 시선으로 인해 의협 대의원회에서 불참 결정을 했다고 들었다. 의사 결정을 바꾼 다음 천천히 들어와주실 것으로 기대하고 있다"고 전했다.

실제 분석심사 거부는 의협 대의원회의 수임사항 중 하나다. 대원개원의협의회 차원에서 내과에서 마련한 6개 안을 기반으로 심평원과 분석심사 관련 간담회를 추진했지만, 회원의 거부 목소리가 커지면서 중단됐다.

하지만 분석심사가 제도로 자리매김하면서, 의협 내부에서도 심사 과정에 의료계의 입지를 넓혀야 한다는 목소리가 나오고 있다.

대구시의사회에서는 의협 정기대의원회 총회에 '분석심사로의 심사체계 개편에서 의협의 역할 확대'를 상정하기도 했다.

제14대 대한개원의협의회장에 재선된 김동석 회장 역시 "의협에서 회원들에게 분석심사의 장·단점을 알리는 과정이 필요하다. 우려되는 점은 분명히 있지만 절대로 받아들일 수 없는 경우와 어떤 조건이면 고려할 수 있다는 부분을 구분해서 대응해 가야 한다"면서 분석심사에 대한 전반적인 검토 필요성을 짚기도 했다.

이러한 변화 기류 속에 심평원 역시 의협의 참여를 기대하고 있는 것으로 보인다.

김남희 이사는 "의협과 상당히 많은 간담회를 진행했고, 공감대 형성을 위한 노력을 이어 왔다. 이러한 과정을 통해 이번 집행부에서 긍정적인 변화가 있다고 보고 있다"며 "의협의 위원 추천으로 참여 위원의 인원 구성이 풍성해지기를 기대한다"고 전했다.

이날 심평원은 올해 7월 주제별 분석심사 본사업 전환을 목표로 하고 있으며, 분석심사 주제에 단극성 우울장애와 견봉성형술을 도입할 예정이라고도 밝혔다.

김 이사는 "2021년 주제별·자율형·경향기반으로 분석심사 유형을 확립했다. 올해는 분석심사를 더욱 본격화하는 원년으로 삼고자 한다"며 "주제별 분석심사는 그 간의 운영절차 상 미비점들을 보완하고, 모형을 정교화해 본 사업으로 전환할 예정"이라고 말했다.

주제별 분석심사는 주제별로 매 분기 의료 질과 비용을 측정해 '질이 높고 적정 비용 기관', '질이 높고 비용은 높은 기관', '질이 낮으면서 비용도 낮은 기관', '질이 낮으면서 비용은 높은 기관'으로 구분하고 있다.

2021년 4분기 심평원 분석심사에서는 '질이 낮으면서 비용은 높은 기관'이 전체 3% 수준으로 집계됐다. 주제별로는 '슬관절치환술'이 15%로 높게 나타났다.

심평원은 "질이 좋아지거나 나빠졌는지를 파악하는 영역으로, 영상을 받아 심사를 진행했다. 심사는 위원이 교차심사를 하는 방식으로, 인정·불인정을 결정했다"며 "질이 낮으면서 비용이 높은 기관으로 분류된 슬관절치환술 의료기관 15%가 모두 조정대상이 아니고, 각 케이스별로 심사를 하고 있다"고 설명했다. 

분석심사는 의원급 외래 만성질환 중 고혈압·당뇨병·만성폐쇄성폐질환·천식과 전체 입원환자 중 슬관절치환술(시술 포함) 등 기존 5개 외에 2021년 만성신장병과 폐렴을 추가했다. 

김 이사는 "올해는 여기에 단극성 우울장애와 견봉성형술도 도입할 계획"이라면서 "자율형과 경향기반 분석심사 역시 제도를 안착시키는데 중점을 두고 운영할 예정"이라고 설명했다.

폐렴이나 만성신장병 분석심사는 코로나19 상황 속에 급박하게 진행하면서 의료기관이 유예를 요청하는 사례가 벌어지기도 했다. 

심평원 관계자는 "의료기관의 요청에 따라, 자료제출에 대한 패널티는 잠정적으로 유예하고 있다"면서 "질과 비용을 함께 통합 심사·관리하겠다는 목적을 달성하기 위해서는 실제로 의료기관들이 자료를 제출해야 제대로 작동될 것으로 보인다"고 덧붙였다.

홍완기 기자 다른기사 보기