"비용에 의료 질까지 포커스 두는 것이 심사 방향의 골격"
기관 유형별 분석 중재 방안?…의료질·비용 적정 기준
질환별 분석심사 모형 공개…우울증·견관절질환 7월 1일 추가

2019년부터 선도사업 형태로 진행돼 온 분석심사가 올 하반기 '주제별 분석심사' 본사업 추진을 예고하고 있다. 건강보험심사평가원은 최근 전향적으로 전문심사위원회(PRC)·전문분과심의위원회(SRC) 위원을 추천키로 한 대한의사협회의 참여와 함께 주제별 분석심사 사업 설명회를 여는 등 순차적 본사업 전환 단계를 밟고 있다.

심평원은 6월 27일 양재 엘타워에서 '환자 중심·의학적 근거 기반 주제별 분석심사 사업 설명회'를 개최, 주제별 분석심사의 운영성과와 함께 본사업 모형을 설명했다.

분석심사는 의료 비용에 초점을 두던 기존 심사 방식에서 환자중심의 질과 비용을 함께 고려하는 방식. 의학적 타당성에 기반을 둔다는 것이 특징이다.

기존에 급여 기준은 의료비용적 측면에서 일률적으로 적용했다면, 이제는 의료인의 전문성을 존중해 의료의 질을 함께 보겠다는 취지다.

이덕철 당뇨병 전문분과심의위원장은 "분석심사에서는 책임 있는 진료가 상당히 중요한 부분이라고 생각한다"며 "만성질환의 경우, 환자 진료는 합병증을 예방하면서 건강을 증진시키는 데 진료의 목적이 있다. 좋은 아웃컴이 나올 수 있도록 질에 초점을 맞추는 것이 좋겠다"고 설명했다.

이어 "지금까지 비용에 많은 포커스를 두고 심사를 진행했다면, 이제는 성과와 비용을 서로 병합적으로 동시에 생각해야 한다는 것"이라면서 "아웃컴을 생각하자는 것이 바로 분석심사 방향의 골격"이라고 정리했다.

단기적으로 급여 기준에 따라 비용을 억제하는 방식을 택할 경우, 단기적인 의료 비용은 감축될 수 있다. 하지만 의료 질을 함께 심사할 경우 적정 진료를 유도해 결국엔 국민 건강의 향상, 나아가 의료 비용 감소로 이어질 수 있다는 설명이다.

이덕철 위원장은 "단기적으로는 (의료 질 병합 평가 방식이) 의료 비용을 높일 수도 있다"면서 "이 부분에 대해 정부가 의료계를 이해하며 조금 인내할 수 있어야 한다"고 조언했다.

그러면서 "만성질환에서는 합병증 발생이 줄었다고 하는 성과로 의료비가 절감됐다면, 일차 의료를 담당하는 의료계에 일정 부분을 다시 환원하는 구조가 돼야 한다"며 "이런 구조가 이뤄질 때 의료계뿐 아니라 국가 전체가 만족할 수 있을 것"이라고 강조했다.

주제별 분석심사 선도사업은 보건복지부 관리·감독 하에 진행돼 왔다. 본사업 추진 이후에는 심평원에서 다양한 심사 방법 중 하나로 진행하게 된다.

주제별 분석심사 항목은 외래 주제인 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 만성신장(콩팥)병, 우울증과 입원 주제인 슬관절치환술, 폐렴(성인·소아), 어깨관절 질환 수술 등 9개다.

분석 주기는 만성신장(콩팥)병, 우울증, 슬관절치환술, 폐렴, 어깨관절 질환에 대해서는 분기별로 진행되며, 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환의 경우 반기별로 분석한다.

이지선 심평원 분석심사2부 팀장은 "대상 기관은 적정성 평가와 동일한 주제의 경우 평가 결과를 통보받은 기관이며, 그 외 주제에 대해서는 주제별 분석심사 대상을 청구한 기관"이라고 설명했다.

이어 "심사 결정 자료를 주제에 따라 분기별·반기별로 누적해 산출하며 분석지표는 임상 비용 행정 영역 분석 지표와 모니터링 지표로 구분하는데, 적정성 평가와 동일한 주제의 경우 임상 영역은 평가 결과를 연계해 활용한다"고 덧붙였다.

분석 지표는 모니터링 지표 36개를 포함해 총 153개의 지표로 운영된다. 보험자 종별 건강보험 의료 급여인 대상 명세서를 대상으로 하며, 기관 사정이나 진료의 특성에 따라 청구 방법을 달리하는 제도 등에 대해서는 제외한다. 

이지선 팀장은 "분석심사 프로세스의 경우 선도 사업을 운영하면서 적립한 단계들을 본사업에 종합·적용할 계획"이라고 전했다.

먼저 청구·접수, 요양급여비용 심사 이후 분석심사 대상 명세서에 대한 심사적용 범위를 심사하게 된다. 이 때 현지조사 결과 거짓청구나 조사거부 기관, 소송 진행기관 등은 일반·전문 심사를 병행한다. 이후 심사마감 결과가 의료기관 및 국민건강보험공단에 통보된다.

본격적인 분석에서 전체기관을 대상으로 분석지표를 산출하고, 기관유형 분류 작업이 진행된다. 이어 중재대상기관 선정 및 중재실시, 심층 심사 대상기관 선정 및 심층 심사, 이의신청·사후관리 순으로 진행된다.

PRC·SRC 위원들은 중재 기준 및 방법을 정하고, 중재대상기관 및 심층심사 대상기관 등을 결정한다. 심층심사 대상은 중재를 실시했음에도 개선되지 않거나 심화되는 기관을 대상으로 결정하게 된다.

■ 기관 유형별 분석 중재 방안?…의료질·비용 적정 기준

기관 유형은 분석지표 결과에 따라 크게 4개로 분류하게 된다. 각 유형별로 분석 중재 방안 역시 달라진다. 구분 기준은 의료의 질과 비용 적정도인데, 의료질이 높으면서 비용도 적정한 기관에 대해서는 인센티브 부여를 검토 중이다.

이지선 팀장은 "세부 집중 분석을 통해 기관 특성이나 질 향상이 필요한 항목, 그리고 비용이 상승했다고 하면 비용 상승한 요인이 무엇인지 등을 파악해서 중재를 하게 된다"고 설명했다.

나머지 세 구간은 분석(중재)대상이 된다. 

예를 들어 의료의 질은 높지만 비용 역시 높은 기관의 경우 고비용 항목에 대한 내역이 무엇인지를 분석한 뒤, 필요한 경우 중재를 하게 된다. 만약 개선되지 않는 경우에는 의학적 적정성 심사 단계로 넘어간다. 

의료질이 낮고, 비용도 낮은 기관에 대해서는 의료 질 향상을 위한 중재가, 의료질이 낮으면서 비용까지 높은 기관에 대해서는 높은 비용 항목 분석과 의료질 향상을 위한 중재를 진행한다. 이 경우에도 개선이 되지 않을 경우에는 의학적 적정성에 대해 심사를 적용하게 된다. 

이지선 팀장은 "기관 유형에 따라 단계적인 중재를 원칙으로 하지만 의료기관 특성이 긴급하거나 심각한 경우라면 단계를 단축해 심층 심사 기간을 선정할 수 있다"고 덧붙였다.

■ 9개 질환별 분석심사 모형 공개…우울증·어깨 관절 질환 수술 입원진료 7월 1일 추가

각 대상별로 분석심사 본사업에서 적용할 모니터링·행정·임상·비용 지표 등이 마련됐다. 

슬관절치환술은 총 16개 분석심사 지표를 사용한다. 폐렴 분석지표(소아·성인)은 각각 15개, 어깨관절 질환 수술은 15개, 고혈압은 16개, 당뇨병은 17개, 천식은 15개, 만성폐쇄성폐질환은 11개, 만성신장(콩팥)병은 15개, 우울증은 18개 등이다. 

이중 우울증과 어깨 관절 질환 수술 입원진료는 오는 7월 1일부터 분석심사 항목에 포함된다.

우울증 분석지표에는 임상영역 분석지표로 ▲첫 방문 후 3주 이내 재방문율 ▲첫 방문 후 8주 이내 3회 이상 방문율 ▲우울증상 초기평가 시행률 ▲우울증상 재평가 시행률, 모니터링지표로는 ▲항우울제 84일 이상 처방 지속률 ▲항우울제 180일 이상 처방 지속률이 선정됐다.

비용영역 분석지표로는 ▲환자보정 총진료비 ▲환자보정 총진료비 열외군 비율 ▲환자보정 경구 약제 진료비 ▲환자보정 경구 약제 진료비 열외군 비율 ▲진료비 병동 추이 ▲항우울제 3종 이상 동시 처방률 ▲방문당 항우울제 장기처방 환자 비율 ▲각성제 처방률 ▲우울증상 평가척도 검사 다종 동시 시행률, 행정영역 모니터링지표에는 ▲우울증 상병 점유율 ▲우울증상 평가척도 검사 시행 빈도가 마련됐다.

견관절 질환 수술 분석지표로는 임상영역 분석지표로 ▲복잡기준 수술 시행률(하향지표) ▲양측수술 시행률(하향지표) ▲부수술 시행률(하향지표) ▲권고하는 예방적 항생제 투여율(상향지표) ▲수술 전·후 비경구 항생제 평균 투여일수(하향지표) ▲견봉성형술 보존적 치료기관 충족률(상향지표)가 선정됐다. 

모니터링지표로는 ▲관절경검사 시행률 ▲인공관절치환술(견관절)시행률 ▲Anchor 사용량 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율이, 그리고 비용영역 분석지표에는 ▲환자보정 진료비 ▲환자보정 진료비 열외군 비율 ▲환자보정 입원일수 ▲환자보정 입원일수 열외군 비율 ▲진료비 변동 추이 등을 정했다.
 

홍완기 기자 다른기사 보기