환자단위 성과기반 환급 등 위험분담 확대...재정 영향 최소화
기등재약 재평가 등 지출합리화로 재정 절감, 신약 등재에 활용
정부가 기등재약 재평가를 통한 지출합리화로 환자들이 고가 신약에 접근할 수 있는 기회를 확대하겠다는 계획을 재확인했다.
고가 신약을 등재하는 과정에서는 환자단위 성과기반 등 위험분담제를 최대한 활용해 전체 건강보험 재정에 미치는 충격파를 줄여나가겠다고도 밝혔다.
오창현 보건복지부 보험약제과장은 9월 23일 다국적기자모임과 가진 간담회에서 이 같이 강조했다.
최근 보건복지부는 '고가 중증질환 치료제 환자 접근성 제고 및 급여 관리 강화 방안'을 마련, 그 내용을 건강보험정책심의위원회에 보고한 바 있다.
환자 생명과 직결되는 의약품의 경우에는 신속등재 제도를 통해 급여 등재까지 소요되는 시간을 최대 2개월 가량 단축하며, 원샷 치료제 등 고가 신약에 대해서는 환자단위 성과기반 등 위험분담제 적용을 확대하고, 고가약 사후관리 또한 체계화 한다는 게 골자다.
이는 윤석열 대통령의 대선 공약 중 하나인 '초고가약 신속등재 및 급여 확대' 계획과 맥을 같이 한다. 보건복지부는 최근 대통령에 "과감한 건강보험 지출개혁을 통해 필수의료 보장 및 고가약 급여를 확대하겠다"는 새정부 업무계획을 보고하기도 했다.
오창현 과장은 "고가약 급여 등재와 관련해서는 위험분담제를 최대한 활용해, 재정에 미치는 영향을 줄여나가려고 한다"며 "일례로 킴리아와 졸겐스마의 경우 환급형, 총액제한형, 환자단위 성과기반 환급을 조건으로 걸어 재정부담을 줄이고자 했다. 이런 방식을 확대해 나갈 것"이라고 설명했다.
실제 보험자와 제약사는 킴리아 및 졸겐스마 약가협상 과정에서, 약제 청구금액의 일정금액(환급형)에 더해, 양측이 정한 예상 환자수를 초과한 경우 그 비용을 전액 제약사가 부담(총액계약형)키로 합의했다.
아울러 킴리아의 경우 총 2년 6개월마다, 졸겐스마의 경우 총 5년 1년마다 환자단위 평가를 진행해 약제 투여에도 환자의 질병이 진행된 경우 제약사가 약값의 일정비율을 환급(성과기반 환급)키로 했다.
오 과장은 "초기 평가 때 질병이 진행되면 환급 비율을 높게, 이후에는 이를 조금 낮추는 방향으로 조건을 걸어뒀다"며 "고가 신약에 대해서는 이런 환자 단위 성과기반형 위험분담제 적용을 계속해서 확대해 나갈 계획"이라고 밝혔다.
기등재약 재평가를 통한 지출합리화도 지속해 나가기로 했다. 재평가를 통한 재정 절감분을 신약 등재에 투입하는 방식이다.
오창현 과장은 "(등재 과정에서 여러 조건을 붙여)신약의 재정 영향을 줄여나간다 하더라도, 장기적으로 총액에는 영향을 미칠 수 밖에 없다"며 "임상 재평가와 기준요건 재평가, 사용량 약가연동 등 지출합리화 방안을 통해 등재 의약품에서 절감할 수 있는 부분들을 줄여 신약에 사용하는 방식으로, 재정을 관리해 나갈 수 있을 것"이라고 말했다.
