김진숙 대한의사협회 의료정책연구소 글로벌헬스팀장

1. 들어가며
비대면 진료는 대면 진료와는 달리 다양한 조건들을 더 고려해야 하는 의료서비스 제공 수단이다. 대면진료에서는 사용 가능한 의료기기 및 첨단의료기술 사용이 제한되기 때문에 대면진료보다 안전성 문제에 대한 지적이 많다. 

따라서 최소한의 안전성을 확보하기 위해 해외에서는 다양한 제한 조건들 아래에서 비대면 진료가 이뤄지고 있다. 

이러한 제한 조건들은 비대면 진료 과정에서 반드시 지켜야 하는 조건들이기 때문에 비대면 진료 필수 조건이라고 정의 할 수 있다. 

여기에는 진료 형태, 대상 환자 및 환자 위치, 제공 주체, 제공 방법, 허용 질환, 수가, 법적 책임소재, 개인 정보보호 등이 포함된다. 

이 중 비대면 진료 형태는 어떤 상황에서 언제 비대면 진료가 제공돼야 하는 것과 관계된 것으로 대표적으로 초·재진 여부와 주기적 대면 진료가 해당된다. 

비대면 진료에서 초·재진 여부를 중요한 필수 조건으로 규정하고 있는 것은 비대면 진료가 가진 한계 때문이다. 일반적으로 초진은 새로운 질환으로 진료를 보거나 기존 질환으로 진료를 보고 일정한 기간이 지난 후 다시 진료를 보거나, 기존 질환으로 진료를 보던 의사가 아닌 다른 의사와의 진료 보는 것을 의미한다. 

우리나라에서는 건강보험요양급여비용(2022년) 행위 급여목록 및 상대가치점수 및 산정지침에 따라 초진은 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경험이 없거나 해당 상병 치료 종결 후 동일 상병이 재발해 진료를 받기 위해 내원 한 경우 30일이 넘으면 초진으로 본다. 

비대면 진료로 초진을 하게 되면 환자에 대한 사전 정보(기존 질환 및 환자 건강 상태 등)가 없는 상태에서 불완전한 시진과 청진만으로 환자에 대한 질환 혹은 질병에 대한 진단 및 처방을 내려야 한다. 

대면 진료에서는 당연하게 사용할 수 있는 의료기기 및 첨단 의료기술을 사용하여 시진, 청진, 촉진, 문진, 타진을 하고 종합적으로 진단 및 처방을 할 수 있는데, 비대면 진료는 이것이 불가능하기 때문에 초진의 경우 환자의 건강을 침해 할 수 있는 위험성이 더 높다고 할 수 있다. 따라서 비대면 진료에서 초·재진 여부가 중요한 조건으로 다뤄지는 것이다. 

비대면 진료는 대면진료의 보조적 수단이기 때문에 주기적 대면진료가 반드시 필요하다. 비대면 진료는 대면진료보다 안전성이 낮다고 지적받고 있어 계속해서 비대면 진료로만 환자를 진료하게 되면 안전성 문제는 더욱 불거질 수 있기 때문이다. 

비대면 진료만 계속하게 되면 환자의 새로운 질환이나 질병을 발견하지 못할 수 있고, 기존 질환의 이상 징후를 빨리 발견하지 못할 수도 있기 때문에 환자의 건강에 치명적인 문제가 발생할 수 있다. 따라서 비대면 진료 후 대면 진료를 반드시 해야 한다.

본 원고에서는 비대면 진료 형태에 대한 국외 정책 현황과 국내 각계의 입장을 살펴봄으로써 비대면 진료 형태에 대한 이해를 돕고 국내 비대면 진료 정책에 대한 시사점을 제시하고자 한다.

2. 해외에서의 비대면 진료 형태 현황
비대면 진료를 허용하고 있는 해외 각국에서는 비대면 진료에 있어 초·재진을 구분해 적용하고 있다. 코로나19 이전에는 대다수의 국가에서 초진을 허용하지 않았지만, 코로나19로 인해 대부분의 국가에서 초진을 허용했다가 2022년 현재는 국가별로 초·재진 허용 여부를 달리 적용하고 있다. 

초진을 허용하지 않고 있는 대표적 국가는 중국이다. 중국은 해당 병원에서 사전 대면진료를 통해 진단명을 받은 재진 환자만 동일 의료기관 내에서 별도로 운영하는 인터넷 병원을 통해서만 비대면 진료를 받을 수 있도록 함으로써 초진은 받을 수 없다. 

초진을 허용하고 있으나 일부 조건 하에서만 허용하고 있는 국가로는 일본, 프랑스, 호주 등이 있다. 일본은 코로나19 이전에는 재진만 허용했으나 코로나19 이후 2022년부터 온라인 초진을 정식으로 허용했다.

그러나 이는 엄밀한 의미의 초진이라기보다는 기존 진료를 받던 환자 거주지 인근에 위치한 동네 단골 의사(카카리츠케 의사)에게 '온라인'으로 행해지는 초진을 의미하는 것이고, 일부 예외 상황(본인의 거주 지역을 벗어나 비대면 진료를 해야 하는 상황이 발생했을 때 등)에서만 단골 의사가 아닌 다른 의사에게 진료를 받을 수 있도록 하여  초진을 제한하고 있다.

프랑스는 코로나19 이전에는 주치의에게 최근 1년간 대면 진료를 받은 환자(일부환자 제외)만 주치의 혹은 주치의 의뢰서가 있는 경우에만 비대면 진료를 받을 수 있었으나 코로나19로 인해 2020년 3월부터 주치의 의뢰 없이도 비대면 진료를 받을 수 있도록 하고, 초진도 허용했다.

그러나 2020년 6월부터 다시 주치의와 비대면 진료를 했거나 주치의 의뢰서가 있을 경우에만 다른 의사와 비대면 진료로 초진을 받을 수 있도록 제한하고 있다.

호주는 코로나19 이전에는 의사와 환자가 사전 관계가 형성돼 있는 재진 환자에게만 비대면 진료를 허용했으나 코로나19 이후 한시적으로 초진을 허용했다.

하지만 2020년 7월 20일부터 비대면 진료 초진을 하기 위해서는 지난 1년 간 적어도 한 번은 같은 진료과목에 대해 같은 의사를 만난 기록이 있어야만 할 수 있도록 다시 제한하고 있다. 

초진을 허용하고 있는 국가로는 미국이 있는데, 미국에서는 코로나19 발생 이후 일시적으로 비대면 진료 대상 환자 범위를 확대해 메디케어 비대면 진료에서는 초진과 재진을 모두 허용했고, 현재까지 특별한 제한 없이 비대면 진료 초진을 허용한 상태이다. 

주기적 대면 진료에 대해서 해외 국가에서는 대부분 비대면 진료와 대면진료의 주기적 병행을 규정하고 있다. 

미국의 조지아 주와 텍사스 주에서는 비대면 진료 후, 후속으로 대면 외래 진료 예약을 반드시 하도록 필수 조건으로 규정하고 있고, 프랑스는 최상의 진료 품질과 안전성을 확보하기 위해 대면 진료와 비대면 진료를 번갈아 가면서 하고, 정기적인 사후 관리를 하도록 규정하고 있다. 

호주도 지난 12개월 동안 비대면 진료를 받은 동일한 의사로부터 최소 3번의 대면 진료를 받도록 코로나19 발생 전에 이미 주기적 대면 진료에 대한 규정을 마련해 뒀다. 

일본은 공식 규정이 아니라 의사와 판단과 보험 적용 여부로 주기적 대면 진료를 하도록 하고 있다. 일본에서는 의사의 판단에 따라 온라인 진료가 부적절하다고 판단되는 경우, 바로 대면 진료로 전환할 수 있도록 했다.

또한 온라인 진료 횟수를 연속해 3개월 이상 산정할 수 없도록 해 주기적 대면 진료를 보험 적용으로 통제하고 있다.

3. 비대면 진료 형태에 대한 국내 각계 입장
정부에서 발의한 2014년과 2016년 의료법 개정안에 '의학적 위험성이 낮은 재진 환자'를 비대면 진료 대상으로 규정함으로써 비대면 진료 대상에서 초진을 제외했다.

그러나 2022년 5월 26일 대통령 직속 4차 산업혁명위원회와 대한민국의학원에서 주최한 '비대면 진료 제도화 방향'에서 정부 관계자는 비대면 진료는 재진을 위주로 하고, 예외적인 초진 허용에 대한 부분은 향후에 논의하다고 해 초진에 대한 고려도 하고 있는 것으로 나타났다.

국회에서는 2021년 이후 3개의 의료법 개정안(강병원 의원, 최혜영 의원, 이종성 의원)이 발의됐는데, 강병원 의원 안에서는 재진 환자를 대상으로 비대면 진료 대상을 한정했으나, 최혜영 의원 안과 이종성 의원 안에서는 일부 환자에 대해서는 초진까지 허용하도록 법안이 발의된 상태이다. 

대한의사협회는 2022년 비대면 진료에 대한 대회원 설문조사를 실시했는데, 초·재진 여부에 대해서 '초진 불가, 재진 허용'에 대한 응답률이 72.5%로 가장 높게 나타났다. 

의료계에서는 비대면 진료가 국민 건강과 생명에 직결되는 의료서비스 제공 수단인 만큼 초진부터 비대면 진료를 하는 것에 대해서는 반대하고 있다.

실제로 2020년 2월 24일부터 2022년 1월 5일까지 약 2년 동안 국내에서 이뤄진 비대면 진료 현황(표 1)을 보면 진찰료 중 재진 비율이 86.6%였고, 초진은 13.4%였다. 즉, 의료서비스를 제공하는 의사들도 초진보다는 재진 상황에서 비대면 진료를 활용하고 있었고, 비대면 진료에는 재진이 적합하다는 것을 보여주는 수치라고 할 수 있다.

주기적 대면 진료에 대해서 국회에서 발의된 최혜영 의원 안과 이종성 의원 안에 모두 주기적인 대면 진료 의무가 포함돼 있고, 대한의사협회에는 2022년 8월 25일 개최된 2022 미래의학포럼에서 비대면 진료를 해야 한다면, '비대면 진찰료 수가를 연속해서 3회 이상 산정 불가능하게 해 주기적인 대면진료 실시를 의무화'해야 한다고 주기적 대면 진료에 대한 필요성을 밝혔다. 

4. 나가며
비대면 진료 필수 조건 중 비대면 진료 형태인 초·재진 여부와 주기적 대면 진료는 비대면 진료의 불완전성과 검증되지 않은 안전성을 담보하기 위한 최소한의 장치라고 할 수 있다. 

그래서 대부분의 국가에서 비대면 진료는 재진으로 한정했고, 코로나19로 어쩔 수 없는 상황에서 한시적으로 초진을 허용했으나 현재는 전면적인 초진 허용이 아닌 일정한 조건하에서만 초진이 가능하도록 규제하고 있는 것이다. 

이것은 비대면 진료를 먼저 시행하고 있는 국가들에서도 초진의 위험성에 대해서 분명히 인지하고 있다는 것으로 볼 수 있다. 대면 진료와 비대면 진료를 주기적으로 병행하도록 규정화 한 것도 같은 맥락이라고 볼 수 있다. 

따라서 만약 비대면 진료를 제도화해야 한다면, 국내에서는 비대면 진료라는 제도가 도입되는 초기이기 때문에 우선 안전성이 확보된 재진부터 허용하되 초진은 일부 필요성이 용인된다 하더라도 허용하지 않는 방향이 바람직하다. 

왜냐하면 비대면 진료는 대면진료의 보조적 수단이고 어디까지나 의료 서비스를 제공하는 기본 원칙은 대면진료이기 때문이다. 새로운 질병 및 질환에 대한 진료는 대면 진료를 통해 이뤄지는 것이 당연하다. 

또한 주기적인 비대면 진료 실시를 필수 조건으로 규정화해 비대면 진료를 악용하는 사태를 미연에 방지하고, 환자의 건강권 확보 및 안전성을 담보할 필요가 있다. 

비대면 진료는 의료서비스를 제공하는 수단 중 하나이지만 대면 진료를 대체할 수는 없다. 그렇기 때문에 전통적으로 검증되어 온 대면 진료를 보조하는 수단으로 활용됨이 바람직하고, 보조적 활용에 있어서도 반드시 국민 건강에 대한 안전성을 담보하기 위해 각종 안전장치들이 필요하다. 

그것이 비록 현실에서는 비효율적으로 보일지라도 국민의 건강을 두고 효율을 논할 수는 없는 것이다.