65세 이상 854만명 중 113만명 10가지 이상 약물 복용
노인주치의 리더 맡는 다학제팀 필요…"약물 조정 필수"
나이 들수록 약물 조정 개수 많아…지불제도 개편 필요

초고령사회 진입을 앞두고 고령층 다제약물 복용의 위해가 우려되는 가운데 노인주치의제 도입이 문제 해결의 단초가 될 수 있다는 지적이 나왔다. 노인의 복합만성질환의 특성을 이해하고 노화와 질병에 따른 신체·인기기능 상태를 고려한 통합 관리가 가능하기 때문이다. 

다제약물 복용 문제 해결을 위해서는 약물 조정이 절대적으로 필요하고, 그 역할을 노인주치의가 맡는 게 적절하다는 판단이다.

더불어민주당 김성환 의원(정책위 의장·서울 노원구병)·신현영 의원(비례)·이용빈 의원(광주 광산구갑)·이용우 의원(경기 고양시정)이 공동 주최하고 대한가정의학회, 국민건강보험공단이 주관한 '초고령사회 노인의료정책의 해법: 노인주치의제' 토론회가 2월 21일 국회에서 열렸다.

강재헌 성균관의대 교수(대한가정의학회 정책이사·차기 이사장)는 '노인주치의제 필요성과 실현 방안' 발제를 통해 노인주치의제의 필요성을 호소했다.   

전면적인 주치의제 실시가 어렵다면 가장 필요도가 높은 노인주치의제부터 먼저 도입하고, 국민이 만족하는지, 의료비가 절감되는지, 의료서비스의 질이 높아지는 등을 평가하자는 얘기다.

노인주치의제를 통해 불필요한 입원, 응급실 방문 빈도, 요양시설 입소 등이 줄어들고 다제약물 복용 문제와 만성질환 통합 관리까지 기대할 수 있다는 주장이다. 

노인주치의제 실현 방안으로는 PCMH(Patient-Centered Medical Home) 모델을 제시했다. 

지난 1967년 미국소아과학회에서 처음 도입한 PCMH는 환자를 중심으로 포괄적 진료를 제공하는 내용이 중심을 이룬다. 

의료기관에 환자가 오는 게 아니라 환자를 중심으로 의료가 제공되는 모델이다. 노인환자를 대상으로 포괄적 진료를 제공하고, 서비스 질과 안전을 유지하며, 쉽게 접근이 가능토록 여건을 조성하고, 다양한 보건의료체계 조율될 수 있도록 한다. 

이를 위해서는 지불 체계도 개선해야 한다. 

의료 행위의 가치에 따른 지불제도를 마련해야 한다. 현재 시술, 검사, 약 등에 대한 수가는 현실화돼 있지만 의료인력의 서비스는 너무 낮게 책정돼 있기 때문이다.

강재헌 교수는 "환자를 중심으로 다학제팀이 협력해 진료를 제공하고, 이 체계를 이끄는 리더로서 주치의가 역할하는 모델이 돼야 한다. 장기적으로는 돌봄 서비스까지 포함할 수 있기 때문에 임상 파트너는 물론 지역사회 자원 등 비임상 파트너까지 연결될 수 있다"라며 "노인주치의 시범사업 등을 통해 의료행위의 가치에 따라 지불하는 변화를 시작해야 한다"고 강조했다. 

노인주치의제 도입을 위한 선결조건도 짚었다. 

주치의제도 도입의 가장 큰 걸림돌은 국민이 필요성을 못 느끼는데 있다. 국민에게 왜 필요한지, 어떤 도움이 되는지, 노인들에겐 또 어떤 도움이 되는지 등을 상세히 알리는 의료 소비자 운동을 시작해야 한다고 제안했다. 

인력 양성 문제도 해결해야 한다. 

정부가 전격적으로 주치의제도를 도입해도 이 제도를 이끌어 갈 역량 있는 의사가 충분치 않다는 판단이다. 다학제팀을 구성하는 약사, 간호사 등도 마찬가지다. 

의료소비자운동과 함께 의료제도 정비, 인력 양성 부분이 함께 작동해야 한다.

강재헌 교수는 "최근에 이슈가 되고 있는 필수의료 대책은 어떻게 보면 부족한 필수의료 인력을 어떻게 공급할 것인지에 모아진다"라며 "포괄적인 주치의제도를 통한 의료 관리를 통해 중증 환자, 입원 환자, 응급실 환자, 수술 환자 등이 줄어들 수 있다면 이 역시 필수의료 대책"이라고 강조했다.  

김정하 중앙의대 교수(중앙대병원 가정의학과)는 '국내 다제약물 사용 및 관리 현황: 한계와 극복 대책' 발제에서 다제약물 복용의 위험성과 약물 조정의 필요성을 살폈다.   

국내 다제약물 현황에 따르면 2021년 기준 65세 이상 854만명 중 10가지 이상 약물을 복용하는 환자수가 113만명에 이른다. 

고령인구가 늘면서 다제약물 복용 환자도 갈수록 늘고 있으며, 약물 개수가 늘수록 부적절한 약물이 포함될 가능성 역시 높아진다.

김정하 교수는 "응급실 내원 노인을 대상으로 약물을 검토한 결과 14.3%가 약물 관련으로 내원했으며, 이 가운데 80% 가까이는 응급실 방문을 사전에 막을 수 있었다"라며 "누군가 노인환자의 약물을 검토해서 조정하는 등 예방 조치를 했더라면 응급실을 방문하지 않았을 것"이라고 지적했다. 

고령 환자일수록 약물 조정 개수가 더 많은 상황도 전했다. 

나이가 들수록 더 많은 약물을 복용할 가능성이 높아지지만, 노인들이 복용하는 많은 약물이 실제 모두 필요한 게 아닐 수 있다는 판단이다. 노인 환자일수록 약물 조정이 더 많기 때문이다. 

'다제약물관리사업'을 통해 약물조정 효과는 수치로도 확인됐다. 종합병원급 이상에서 시행된 입·퇴원 모형 평가 결과 65세 미만 환자의 22.4%, 65세 이상 환자의 33.1%에서 조정이 이뤄졌다. 또 약물 조정 중재를 받은 환자가 3개월 안에 응급실을 방문하는 경우가 유의하게 줄었으며, 75세 이상에서는 응급실 내원이 60% 가까이 줄었다.  

다제약물관리 지역사회 모형에서는 노인주치의의 역할이 제시됐다.

김정하 교수는 "지역사회에서 다제약물관리가 제대로 이뤄지기 위해서는 의원-의원, 의협-병원 간 협진을 통해 처방 조정이 필요하다"라며 "다제약물관리 서비스를 제공하는 의사의 역할은 노인주치의가 맡는 게 바람직하다"고 제안했다. 

이젠 노인주치의제도나 주치의제도에 대한 논의할 시작해야 한다는 의견이다. 

김정하 교수는 "노인주치의제도나 주치의제도가 도입되면 다제약물 관리는 훨씬 효율적으로 이뤄질 수 있다. 쉽지 않은 상황이지만 꼬리를 흔들어서 몸통을 바꾸는 '왝더독' 현상 처럼 다제약물관리 시범사업을 통해 국민에게 긍정적인 효과를 보여줬으면 한다"라며 "다제약물관리에 대한 평가가 이뤄지면 주치의제도에 대한 국민 인식도 개선될 수 있다"고 말했다.

조비룡 서울의대 교수(서울대병원 가정의학과·대한노인병학회 법제이사)가 좌장을 맡은 패널토의에는 백재욱 대한가정의학과의사회 의무이사, 장선미 가천약대 교수, 정희원 울산의대 교수(서울아산병원 노년내과), 박지영 국민건강보험공단 만성질환관리실장, 문석균 대한의사협회 의료정책연구소 연구조정실장(중앙대병원 이비인후과), 박인례 녹색소비자연대 대표, 권오경 보건복지부 보험정책과 사무관 등이 참여했다. 

백재욱 의무이사: 개원하고 있는 도봉구는 지역적 특성상 노인인구가 많다. 독거노인도 많고 처방하는 약 개수도 상당하다. 일반적으로 10개 정도를 클릭하다보면 손가락이 아플 정도다. 이유는 간단하다. 고령에다 거동이 불편하다보니 한 번 내원했을 때 미리 준비하는 마음으로 모두 챙겨 간다. 보통 2개월 정도 처방받은 후 또 다른 질환이 생기면 인근 병원을 찾아 다시 약을 받는다. 약 처방 받은 사실을 잊고 다시 오기도 한다. 결국 고령의 환자들은 돌아가실 때까지 상당한 양의 약을 보관하고 계시다가 다 드시지도 못하고 돌아가시는 경우가 잦다. 약에 대한 매니지먼트를 해주지 않으면 환자가 선택하는 과정에서 개인적인 생각을 하고 오류가 생기게 된다. 이 문제는 반드시 해결해야 한다. 현실적인 고려와 함께 대안을 마련해야 한다. 

장선미 교수: 다학제 협력이 필요하다. 의사-약사-간호사 등이 역할 분담을 잘해서 다제약물관리가 꼭 필요한 환자를 발굴하고, 약물 조정을 실제로 수행하는 게 필요하다. 다제약물관리사업은  전문성에 기초해서 자발적으로 헌신한 다학제팀이 있는 병원에서 효과가 컸다. 지역 현장의 이야기를 접해보면 환자의 약물 정보를 총괄하는 전담 의사가 필요하다. 전면적인 주치의제도가 어렵다면 복합 만성질환을 지닌 다제약물 복용 노인부터는 주치의를 시작해보는 것은 어떨까. 정책적으로는 전산화도 뒷받침돼야 한다. 지금은 훌륭한 약물 정보를 갖고 있지만 여러 가지 제약으로 활용에 제약이 많다. 정보 교류가 되지 않으면 다제약물 관리는 성공하기 어렵다. 

정희원 교수: 노인의학에 대한 교육이 의대나 전공의 수련과정에서부터 이뤄져야 한다. 또 노인의학을 핵심으로 하는 다학제팀 구성이 필요하다. 연령친화 의료 시스템을 종합병원 평가 기준에 도입하는 것도 고려할 수 있다. 새로운 개념의 수가 모델도 필요하다. 환자의 문제 목록과 질병, 기능적인 정도와 노화 정도를 포괄적으로 평가할 수 있는 수가 체계가 개발돼야 한다. 다제약물 관리에는 최소한의 시간에 대한 보상이 필요하다. 다학제팀을 운영할 수 있는 지원도 필수다. 노년기심층진찰도 이뤄져야 한다. 상급종합병원에는 감염관리료와 같이 복잡한 노년 환자를 다학제 팀이 관리할 수 있는 노년 환자 관리료를 신설해야 한다. 상급종합병원 인정 기준이나 또는 병원 평가 등에 노년 환자 케어 기준도 포함해야 한다. 

박지영 실장: 다제약물관리는 의사-약사 간 정보 연계와 협업을 통한 효율적인 체계가 필요하다. 현실적으로 고려할 수 있는 방안은 DUR에 환자의 최신 투약 정보를 상담 약사에게 제공해서 약물 점검을 받고 점검 결과를 다시 DUR에 탑재해 의료기관이 처방 단계에서 다제 약물 상담 결과를 실시간으로 확인하고 교체할 수 있도록 함으로써 약물 관리의 실효성을 높일 수 있다. 노인 인구의 복합적인 보건 욕구 충족을 위해서는 환자 중심의 포괄적으로 관리하는 주치의 개념의 일체화가 필요하다. 건보공단은 지난해 연구 영역을 통해 지역 기반 환자 중심의 1차의료 모형을 개발했다. 올해부터는 모형을 현장에 적용해서 검증하고 환자 만족도 제고와 의료의 수용성 확보, 의료서비스의 질 향상을 목표로 단계적으로 시범사업을 확대할 계획이다. 건보공단은 정부와 함께 서비스 질 확보 방안, 지불 보상 방식 등에 대한 연구를 병행하고 국민과 의료계의 의견을 적극 수렴하면서 한국형 1차 주치의 모형을 만들어 나갈 예정이다. 

문석균 실장: 다제약물관리 사업의 필요성에는 공감한다. 노인 인구가 증가하면서 다제약물 복용이 늘어나는 것은 어쩔 수 없는 부분이다. 그러나 자유방임형 의료체계는 문제다. 자유방임형 의료체계를 유지하는 상황에서 다제약물 관리가 과연 얼마나 잘 될 수 있을까. 노인주치의제도를 도입해도 결국 자유방임형 체계 손을 보지 않고는 다제약물 관리가 어렵다. 또 장애인건강주치의 등 이미 시행중인 주치의제도에 대한 객관적인 평가도 필요하다. 자유방임형 의료체계를 개선할 수 없다면 대안을 모색해야 한다. 먼저 지자체별로 다양하게 이뤄지고 있는 복지 위주의 커뮤니티 케어에 의료를 연계시켜야 한다. 노인 참여를 유도하려면 결국 돌봄 케어 범위안에 의료를 접목해야 한다. 의료 돌봄 통합 체계가 성공적으로 이뤄지려면 주치의 역할을 할 수 있는 의사수급 계획도 마련해야 한다. 현재의 의사 인력 구조로는 노인주치의가 이뤄지기 어렵다. 규모 중심의 의료전달체계도 기능 중심으로 개편해야 한다. 급성기-회복기-요양기 등의 체계로 바뀌게 되면 주치의가 할 수 있는 역할도 많아지게 된다. 스페셜리스트들은 급성기에서 열심히 치료를 하고 이제 회복기로 넘어가면서 주치의가 역할하면 다제 약물 관리가 제대로 이뤄질 수 있다. 의학 교육 체계도 바뀌어야 한다. 1차 의료가 중심이 되려면 사실 의대생에게 스페셜리스트 교육보다는 일반의 교육에 중점을 맞춰야 한다. 

박인례 대표: 많은 공부가 됐다. 의료소비자 운동으로 무엇을 할 지에 대해 여러 가지 지식과 정보를 주셔서 감사하다. 소비자가 의료에 대해 모르는 것은 당연하다. 정보의 비대칭성 때문이다. 모르는 것을 깨우치는 게 소비자운동이다. 주치의에 대한 국민 인식 개선에는 정부와 의료계의 책임도 있다. 주치의 관련 제대로 된 지식을 전달해서 국민이 인식을 바꾸고 실천할 수 있도록 다각도로 지원해 주길 바란다.  

권오경 사무관: 인구 구조의 변화에 따라 새로운 욕구들이 생기고, 이에 대한 대응을 위해 정책적인 변화나 새로운 제도 도입이 필요한 상황이다. DUR, '내가 먹는 약 한눈에' 서비스 등을 통해 의약품 안전 사용 환경을 조성하고 있다. 개선점에 대한 목소리는 듣고 있다. 다제약물관리에 대한 고견을 토대로 현재 제도를 잘 활용할 지, 새로운 제도를 만들어낼 지, 의료전달체계를 전반적으로 개편할 지, 지불보상 수가체계는 어떻게 개선할 지 등에 대한 고민을 이어가겠다.