의료기관평가인증원 올해 첫 경보 발령
1회 투약량 단위 '함량(mg)' 통일 권고
의료기관평가인증원이 '와파린의 잘못된 처방으로 인한 과용량 투약'을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 올해 나온 첫 번째 환자안전 주의경보다.
와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다.
인증원은 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동해 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 발표했다.
안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고했다.
먼저 전산시스템을 통한 과용량 처방 오류 사전 예방 사례를 공유했다. 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등의 방식이다.
또 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인 하고, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내했다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 "와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품"이라며 "잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다"고 밝혔다.
더불어 "중앙환자안전센터는 앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약 및 그 감시를 위한 시스템을 개발하고 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다"고 전했다.
환자안전 정보는 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 확인 가능하다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하고 있다. 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
