政 '비급여 관리 개선' 등 건보 재정 제고 방안 확정

비급여 관리 개선, MRI·초음파 급여 기준 강화 등의 내용을 담은 '건강보험 지속가능성 제고방안'이 확정됐다.

보건복지부는 지난해 12월 8일 공청회를 통해 발표한 제고방안을 2월 28일 제3차 건강보험정책심의위원회에 보고 안건으로 상정, 최종안을 확정했다.

정부는 필수의료 지원 대책을 발표하면서, 필요한 재원 마련을 위한 대책으로 건강보험 재정 효율화 방안을 함께 모색했다.

단기적으로는 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화한다는 것. 그리고 장기적으로는 구조 개혁 등 중장기 대책을 통한 지속가능성 제고를 각각 기준으로 세웠다.

'불필요한 낭비를 줄인다'는 기준의 가장 대표적인 것이 바로 MRI·초음파 등 급여 기준에 대한 재검토다.

앞서 보건복지부는 2월 27일 'MRI·초음파 급여기준개선협의체 제1차 회의를 개최, 본격적인 급여기준 조정 방안 마련에 착수했다.

뇌·뇌혈관 MRI의 경우 현행에서는 두통·어지럼은 현재 신경학적 검사 시 급여를 인정하고, 최대 3촬영까지 산정할 수 있다. 개선안에서는 신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 급여를 인정하고, 최대 2촬영으로 제한하는 안을 검토했다.

상복부 초음파의 경우 수술 전 초음파 시행 시 급여가 적용되는지에 대한 기준이 부재했다. 개선안에서는 수술 위험도 평가 목적의 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용토록 한다.

다부위 초음파는 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 동시 검사하는 사례를 개선, 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련하는 안을 논의했다.

이외 재정 규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량·급여기준 등을 분석해 필요시 개선을 지속 추진할 계획이다.

이를 위해 전문심사 확대, 전산시스템 개선, 급증항목에 대한 선별집중심사 등 진료비 심사 강화 계획과 영상 촬영 청구량이 높은 다촬영 의료기관을 중심으로 한 현장 점검을 예고했다.

추가 급여화를 논의 중인 '근골격계 등 MRI·초음파' 는 의학적 타당성 등을 검토할 계획이다. 아예 도입부터 허들을 높이겠다는 것으로, 제한적인 급여화를 추진할 것으로 보인다.

그 외의 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부를 재검토하고, 잔여 급여화 검토 대상 항목 재점검을 위한 전문가·가입자 의견수렴 및 자문회의를 추진한다.

올해 안으로는 본인부담률 결정기준을 정비하고, 평가 우선순위 결정절차를 마련하는 등 선별급여 관리를 개선할 예정이다.

이 밖에 단기 목표로는 연간 외래 365회 초과 등의 의료서비스 과다 이용 시 본인 부담 차등방안 검토, 중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용범위 명확화, 외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화 등을 세웠다.

중장기 계획에서는 '비급여 관리 개선 방안' 이 주목된다. '불법개설기관 및 부당청구 관리 강화' 방안에는 지난 발표와 마찬가지로 '건보공단 특사경 부여가 함께 포함됐다.

최근 헌법재판소가 '비급여 관리 강화 정책'에 대해 합헌을 결정함에 따라, 정부의 정책 추진에 속도가 붙을 것이란 전망이 나오기 때문.

보건복지부는 "관대한 실손보험 보장 및 급여·비급여 병행진료에 따라 비급여 가격 인상뿐 아니라 건보급여 지출 증가도 초래한다"며 의료기관별 주요 578개 비급여 가격 외 이용량 등 기본 현황 파악이 부족하다고 강조하고 있다.

먼저 금융위원회와 보건복지부의 '실손보험 상품 개편' 관련 협업체계에 대한 법제화를 추진한다. 중점 관리 비급여를 대상으로 실손보험 지급기준 개선 및 합동 조사 등 협업을 예고했다.

중점 관리 비급여 예시로는 ▲백내장 다초점렌즈 ▲도수치료 ▲하이푸시술 ▲맘모톰절제술 ▲비밸브재건술 ▲갑상선고주파절제술 ▲오다리교정술 ▲비급여약제(영양제 등) ▲재판매가능치료재료(제로이드MD 등) ▲하지정맥류수술 등을 꼽았다.

소비자 정보 제공도 강화한다. 도수치료 등 중점 관리 비급여 항목을 대상으로 심평원 누리집 등을 통한 비급여 가격 정보 공개를 강화한다는 설명이다.

또 비급여 진료내역 보고제도 시행을 예고했다. 풍선효과를 유발하는 급여-비급여 병행진료 모니터링도 강화한다.

이외 급여 병행 비급여 데이터를 수집·분석하고, 표준 명칭·코드 등 비급여 표준화를 확산한다.

사무장병원·면허대여약국 등 적발 및 부당이득 환수 강화 방안도 나왔다. 현재 법제삽법위원회에 계류 중인 사법경찰직무법 개정안을 언급, 건보공단 특사경에 대한 추진 의지를 또다시 밝혔다.

보건복지부는 "경찰 등 수사 공조, 지방자치단체 특사경 협력, 의약품도매상 공급 내역 관련 정보 제공 등 협력확대를 추진할 것"이라면서 "특별징수 TF 운영을 통한 실거주지 현장징수 등 징수 실효성도 함께 제고한다"고 전했다.

홍완기 기자 다른기사 보기

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