의협 회원권익위원회, 회원권익센터 개소 2주년 기념 심포지엄
박진규 위원장 "실질적인 도움되고 회원 만족도 높이는 데 주력"
현지조사-방문확인-현지확인 조사 주체·성격 숙지 제대로 대응 필요
비급여 이중청구·면허대여 등 여섯 가지 거짓청구 사례 반드시 기억해야

현지조사는 의사로서 평생 단 한 번만 겪게되더라도 불안과 공포에서 벗어나기 힘들다. 현지조사 이전에 이뤄지는 국민건강보험공단의 '방문확인', 건강보험심사평가원의 '현지확인'(방문심사)도 마찬가지다. 방문확인이나 현지확인 역시 결국 활 시위는 현지조사로 향하기 때문에 요양기관과 의사들은 3중고에 시달리게 된다. 이같은 중복조사 문제는 해결될 수 없을까. 

사후조사 문제도 있다. 각종 급여기준·고시 등의 잦은 변경을 미처 알지 못해 기준 위반 청구, 청구프로그램 관리 부족에 따른 착오청구가 발생하지만, 사후조사로 인해 부당금액 및 부당 비율이 과다하게 선정돼 업무정지, 과징금 청구 등 과도한 피해가 발생하고 있다. 잘못이 있다면 사전에 감지할 수 있도록 하고 예방을 유도할 수는 없을까. 

보건복지부 현지조사에서 중복조사, 사후조사 문제는 여전히 미해결 과제로 노정됐다. 현지조사 제도 전반에 대해 사후 적발보다는 사전예방활동 중심으로 전환해야 한다는 지적도 나왔다. 의약단체별 동료평가를 통한 부당청구 개선사항을 중재하고, 건보공단-심평원-의협-사회단체 등이 상설협의체를 구성해 소통채널 활성화에도 나서야 한다는 제안이다. 

대한의사협회 회원권익위원회는 7월 8일 오후 의협 회관 대강당에서 회원권익센터 개소 2주년 기념 심포지엄을 열고, 현지조사제도 문제점과 향후 변화, 요양기관 방문확인 이해, 의료법·향정의약품 주요 민원 내용, 미해결 민원 사례와 중장기 대책 등 회원권익보호 과제 전반을 톺아보는 시간을 가졌다.   

오동호 의협 회원권익위 간사(의협 의무이사)의 사회로 진행된 이날 세미나에는 박진규 의협 회원권익위원장(의협 부회장), 이성일 국민건강보험공단 급여관리실장, 김봉천 의협 부회장, 임명국 울산광역시의사회 회원권익위원장, 최정섭  광주광역시의사회 회원권익위원장, 조성욱 충청남도의사회 회원권익위원장, 이정훈 제주특별자치도의사회 회원권익위원장, 김종민 의협 보험이사, 송성용 의협 의무이사, 박준일 의협 의무이사 겸 보험이사, 전성훈 의협 법제이사, 김이연 의협 홍보이사 등이 참석했다. 

회원권익위원회를 이끌고 있는 박진규 위원장은 회원들이 체감할 수 있는 실질적인 도움을 강조했다.  

박진규 회원권익위원장은 "제41대 집행부의 최우선 과제였던 '회원 권익보호'를 위해 개설한 회원권익센터는 각 시도의사회 및 직역 회원권익위원회의 지원과 노력 덕분에 현재까지 약 2만 여건의 민원이 접수되고, 1만 8천 여건의 민원이 해결됐다"면서 "회원권익센터에서는 접수 민원을 분류해 단기적으로 해결이 가능한 사안에 대해 빠르고 정확한 해결을 위해 소관 부서와 소관 임원들이 부단히 노력하고 있으며, 즉시 해결이 불가능한 민원은 장기 과제로 분류해 지속적으로 각 관계 부처와의 협의를 이어가고 있다. 앞으로도 진료 현장에서 발생하는 민원에 대해 회원들에게 실질적으로 도움이 되고, 만족도를 더욱 높일 수 있도록 주력하겠다"고 말했다.

김종민 의협 보험이사는 '현지조사 제도의 문제점과 향후 변화' 발제에서 현지조사의 의미와 개선 방향 등 전반을 짚었다. 

김종민 보험이사는 "회원들의 현지조사 관련 민원을 접하다보면 공단 방문확인인지, 심평원 현지확인인지, 보건복지부 현지조사인지 구분을 못하는 경우가 있다. 조사가 나오는 순간 공황상태에 빠질 수밖에 없지만 제대로 알고 대응해야 한다"라며 "보건복지부 현지조사는 거부할 수 없다. 공단 방문확인과 달리 거부할 경우 1년 범위에서 업무정지와 1000만원 이하의 벌금을 부과받을 수 있는 강제적 행정조사"라고 설명했다.   

현지조사는 요양기관이 지급받은 급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 법령, 각종 고시 등 급여기준과의 적합 여부를 확인하고 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분을 실시하기 때문에 부당청구, 거짓청구 사례에 대해 숙지해야 한다. 

부당청구는 법령에서 정한 요양기준, 진료수가 기준 등을 위반해 요양급여비용으로 청구하는 경우다. 주의할 것은 고의·과실 여부를 고려치 않고 객관적 위반사실 있을 경우 부당청구로 간주한다. 

거짓청구(실제 존재하지 않는 행위를 진료한 것처럼 진료비를 청구하는 행위)는 더 각별한 주의가 필요하다. 

거짓청구 사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀려 청구 ▲비급여대상 전액을 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여비용으로 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 ▲실제 투약하지 않은 약제비, 치료재료비용, 행위료를 청구 ▲면허자격증 대여, 위·변조로 실제 미근무 인력을 근무한 것으로 청구 ▲무자격자 진료나 조제로 발행한 비용 청구 등이다. 

김종민 보험이사는 "민원 해결과정에서 살펴보면 거짓청구가 없는 줄 알았는 데 상당 부분 있다. 회원들이 제도를 숙지하지 못했거나 직원에게 청구업무를 맡겨 놓으면서 이런 상황이 벌어지기도 한다"라며 "거짓청구 여섯 가지 사례는 꼭 기억해주셨으면 한다. 이 사례는 구제가 안 된다. 감면대상에서 제외된다"고 강조했다. 

현지조사는 ▲정기조사(매월 실시, 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관) ▲기획조사(연 1∼2회 실시. 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적 문제 제기된 분야) ▲긴급조사)부당청구 개연성이 높고 증거인멸, 폐업 등 사회적으로 문제 제기된 요양기관) ▲이행실태조사(조사를 받고 업무정지기간 중 처분 회피나 불이행이 의심되는 요양기관) 등 네 가지 형태로 이뤄지며, 대상기관은 현지조사선정심의위원회에서 결정한다. 

김종민 보험이사는 "지난해 기획조사 대상은 '비급여 이중 청구'였다. 전국을 모두 건드렸다. 기획조사 아이템이 공표되면 빨리 자신의 의료기관을 돌아보고 살펴야 한다. 긴급조사는 간호사·물리치료사·임상병리사 등 주로 인력부분 문제다. 문서로 소명을 해도 사전통보없이 나올 수 있다"라며 "이행실태조사는 현지조사가 모두 끝나고 행정처분을 받았는데 의료기관에서 요양급여 행위를 하는지를 판단한다. 의료기관으로서는 억울한 지점이 있는데 행정처분 시작 시점을 잘 몰라서 겪게 되는 경우다. 행정소송을 하고 있는데 변호사가 행정처분 정지 가처분 신청을 안 해놓고 재판을 하면 행정처분 기간 동안에 나도 모르게 의료기관을 하고 있는 게 된다. 과징금도 어마어마하고 업무정지도 상당히 길다. 행정처분을 멈추게 하는 종기와 시기를 잘 파악하고 있어야 한다"고 설명했다. 

현지조사 대상기간은 6개월∼36개월 범위에서 정해진다. 그러나 ▲지속적 거짓청구가 확인된 경우 ▲무자격자의 의료행위 및 조제, 인력, 시설, 장비 등 부당신고에 의한 부당청구 ▲2개 이상 요양기관의 담합·공모에 의한 조직적 거짓·부당청구 확인된 경우 등에는 조사 대상기간이 최대 36개월까지 연장된다. 

현지조사 행정처분에는 업무정지(과징금), 형사고발, 위반사실공표 등이 있다. 

과징금은 업무정지기간에 따라 과중된다. 업무정지기간이 10일이면 총 부당금액의 2배, 50일을 초과할 경우 5배가 부과된다. 

현지조사를 거부·기피·방해하거나 자료제출 명력을 위반한 경우, 업무정지처분 기간 중에 요양급여 행위를 한 경우, 요양급여비용을 거짓으로 청구한 경우 등에는 형법상 사기죄로 고발될 수 있다. 

또 국민건강보험법에 따라 거짓청구 요양기관으로 명단이 공개된다. 공표내용은 위반행위, 처분내용 등이다. 

현지조사 관련 중복조사, 사후조사의 문제점을 지적하고, 사후적발에서 사전예방활동 중심 전환을 제안했다.
 
김종민 보험이사는 "자율예방활동을 통해 의료계-심평원 합동 사전예방활동팀을 구성·운영하고, 데이터를 기반으로 이상징후가 발견되면 요양기관의 부당청구 감지정보를 선제적으로 제공해야 한다. 이를 통해 부당청구 위험지수 상위기관을 '요양기관정보마당' 알림창을 통해 개별 안내하고, 의료기관에서도 이를 상시 파악해야 한다"면서 "기획조사 유형을 선정하게 되면 항목·시기 등 주요 사항을 요양기관에 사전 안내하고 자체 점검 및 결과 제출을 통해 자율적인 시정 기회를 제공해야 한다"고 밝혔다.

현지조사 실효성 제공방안도 내놨다. 

김종민 보험이사는 "거짓·허위 청구기관 대상 강력한 현지조사 이행을 위해 행정처분기준에 부합치 않더라도 조사대상기관으로 선정해 고의적 부당청구 기관에 대한 현지조사를 강화해야 한다"라며 "현장중심 현지조사 적기 수행을 위해 선정심의위원회 의결 후 익월 조사를 원칙으로 하되, 조사 시급성 등 우선 순위를 고려해 일부 연기할 수 있도록 해야 한다"고 덧붙였다. 

각 의약단체 간 협력 및 교육·소통 활성화 방안도 제시했다. 

김종민 보험이사는 "의약단체별 동료평가를 통한 부당청구 개선사항을 중재하고 심평원-의협 공동협의체를 치협, 한의협으로도확대해야 한다"면서 "요양급여비용 적정 청구 등을 위한 사전예방교육 강화 차원에서 예비의료인(대학생 등) 교육에 착오청구, 부당청구, 행정처분 사례 등을 포함시켜야 한다, 공단-심평원-의협-사회단체 등이 참여하는 상설협의체 정례화로 소통채널 활성화도 중요하다"고 강조했다.  

이성일 국민건강보험공단 급여관리실장은 '요양기관 방문확인의 이해'를 통해 공단 방문확인의 유형, 사유, 절차, 추진 방향 등에 대해 설명했다. 

이성일 실장은 "민원 제보 및 내부 공익신고, 급여 후 상시 모니터링 결과, 부당 개연성이 높은 진료내용 및 요양급여기준 등 관련 규정 미준수 사실이 확인되면 방문확인 대상이 된다"라며 "방문사유로는 공단으로 자료제출을 하지 않고 방문확인을 원하는 경우, 인력확인 등 제출 자료만으로 사실관계 확인이 어려운 경우, 외부기관(감사원, 보건복지부, 국민권익위원회) 등에서 방문확인을 의뢰한 경우, 제출 제료가 거짓, 위·변조 사실이 명확히 확인된 경우 등이 있다"고 소개했다.

의원급 요양기관 방문확인 대상 선정 주요 유형도 공개했다. 

이성일 실장은 "지난해 의원급 요양기관 방문확인 주요 유형을 살펴보니 ▲비급여 대상 이중청구 ▲진찰료(조제료) 산정기준 착오 청구 ▲검사료 산정 기준 착오 청구 ▲건강검진 관련 처치료 산정기준 착오 청구 ▲실제 내원하지 않은 수진자 진료비 거짓청구 ▲처치 및 수술료 산정기준 위반 청구 등이었다"고 말했다. 

방문확인 개선 추진방향도 알렸다. 

이성일 실장은 "향후 방문확인 등 사후관리에서 사전예방 활동 중심으로 체계를 전환해 신뢰를 밑바탕으로 의료계와 상호발전, 제도개선 등을 위한 협업체계를 마련하겠다. 진료비 청구패턴 모니터링 결과에 따른 '부적정 청구 위험지수 알림', 기획조사 유형 선정 후 주요 유형에 대한 사전 예고 등을 통해 자율시정 기회를 제공하겠다"면서 "요양급여비용 적정청구를 위한 사전 예방 교육을 확대하고, 공급자 단체와의 소통채널 활성화에도 나서겠다"고 덧붙였다. 

두 번째 세션에서는 회원권익센터에 접수된 각종 주요 민원에 대한 해결 현황과 미해결과제에 대한 중장기 방안에 대해 공유했다.

전성훈 법제이사는 '의료법 관련 주요 민원 및 그 해결', 송성용 의무이사는 '향정의약품 및 의무 관련 민원', 오동호 의무이사는 '미해결 민원 사례와 중장기 과제' 등에 대해 각각 발제했다.