한의계 "한의서 기록 있으면 '고전근거' 등급 분류"
"근거 불충분하더라도 '임상경험' 근거 등급 부여"
법원 한의사 초음파 판결..."'면허' 구분한 이유 살펴야"
![한의표준임상진료지침 개발사업단은 기성 한의서에는 기록이 있지만 현대적 연구방법론을 활용한 근거연구가 아직 수행되지 않은 경우 고전근거(Classical Text-based, CTB) 등급을 부여하도록 했다. 권고등급에서 한의계 임상현장의 의견을 반영하기 위해 근거가 불충분하더라도 개발 그룹의 임상적 경험에 근거해 권고할 수 있도록 SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network) 에서 사용하는 GPP등급을 별도로 뒀다. [그래픽=윤세호기자] ⓒ의협신문](/news/photo/202307/150911_115649_1958.jpg)
1996년 중의대학 졸업생인 A 청구인은 보건복지부 장관을 상대로 '한의사국가시험응시자격인정거부처분 취소청구'를 제기했다. 1997년 제6회 국무총리행정심판위원회는 이를 취소한다고 의결하고 기각했다.
행정심판위는 "A 청구인이 중의대학을 졸업했더라도 한의사 국가시험에 갈음하는 중국 내 소정의 면허시험을 볼 수 있는 자격이 부여되는 것이 아니라는 점, 중국에서는 외국인이 중의대학을 졸업해도 독자적으로 중의사업을 할 수 있는 자격이 부여되지 않고 있다는 점, 지난 수년간 대만·홍콩·마카오 등의 유학생들이 중의대학 졸업 후 현지에 돌아가 의료행위를 함에 있어 많은 의료사고와 오진 등의 문제점이 발생하자 중국 정부가 중의대학 유학생을 대상으로 국가고시를 거쳐 졸업증서를 수여하려고 계획하고 있다는 점 등을 고려하면 교육제도 등의 차이로 인해 국내 한의사 국가시험 응시자격을 부여하지 아니한 처분이 잘못됐다고 할 수 없다"고 판단했다.
행정심판 기각에 불복한 A 청구인은 서울고등법원에 소송을 제기했으나 대법원은 1999년 9월 21일 기각 판결(98두11007)을 통해 한의사 국시 응시자격을 인정하지 않았다.
외국에서 한의사 교육을 받은 뒤 면허를 취득했다 하더라도 국내 한의사 국가시험 응시자격을 인정받기 위해서는 보건복지부 장관이 국내 한의학 교육제도 및 교육과정과 유사하다고 인정해야 한다.
중의대학을 졸업하고 면허를 취득했다 하더라도 보건복지부 장관이 우리나라 교육제도 및 교육과정과 유사하다고 인정하지 않으면 응시자격 조차 부여하지 않고 있다. 2005년부터는 보건복지부 장관의 응시자격 인정에 더해 예비시험에 합격해야 국시 응시자격을 부여하고 있다.
현재 한국에서 의사면허를 취득하려면 외국에서 보건복지부 장관이 인정한 의과대학을 졸업하고 해당 국가 의사면허시험에 합격해야 하며, 한국 예비시험을 통과한 뒤에 의사면허시험에 합격해야 한다. 보건복지부 장관이 인정한 외국의대는 38개 국가 159곳이며, 2001년부터 2023년까지 22년 간 247명이 합격한 것으로 집계됐다.
중의대학을 졸업했더라도 의료법 제5조 제3호에 따라 수업의 질과 시간 등 제반 실태를 철저하게 검증하고 있다. 한의사 면허시험 인정 국가와 대학은 현재까지 한 곳도 없는 것으로 알려졌다.
외국에서 우리나라 학문체계와 동일한 의학교육을 받고 적법한 시험을 통과해 면허를 취득했다 하더라도 한국에서 진료행위를 하려면 보건복지부 장관이 교육 기준에 적합하다는 점을 인정해야 하며, 예비시험을 거쳐 국가고시에 합격해야 한다. 과도하게 개인의 법익에 침해를 주기 위한 것이 아니라, 자국민의 건강과 생명을 제대로 보호하기 위해 국가가 할 수 있는 최소한의 법적 보호 장치를 둔 것이다.
대법원은 2022년 12월 22일 진단용 초음파를 이용해 자궁내막증식증 환자에게 2010년 3월부터 2012년 6월까지 총 68회나 검사하고도 자궁내막암 2기를 진단하지 못해 건강과 생명에 심각한 위해를 준 한의사의 책임성을 부정하는 판결을 내렸다.
대법원은 "한의사가 의료공학 및 그 근간이 되는 과학기술의 발전에 따라 개발·제작된 진단용 의료기기를 사용하는 것이 한의사의 '면허된 것 이외의 의료행위'에 해당하는지 여부는 관련 법령에 한의사의 해당 의료기기 사용을 금지하는 규정이 있는지, 해당 진단용 의료기기의 특성과 그 사용에 필요한 기본적·전문적 지식과 기술 수준에 비추어 한의사가 진단의 보조수단으로 사용하게 되면 의료행위에 통상적으로 수반되는 수준을 넘어서는 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는지, 전체 의료행위의 경위·목적·태양에 비추어 한의사가 그 진단용 의료기기를 사용하는 것이 한의학적 의료행위의 원리에 입각하여 이를 적용 내지 응용하는 행위와 무관한 것임이 명백한지 등을 종합적으로 고려하여 사회통념에 따라 합리적으로 판단하여야 한다"며 새롭게 기준을 제시했다.
한의학은 의학과 학문적 원리와 지식이 전혀 다르다. 의료법 제2조에서 의사는 '의료와 보건지도를 임무로 한다'로, 한의사는 '한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다'로 각각 규율하고 있는 것도 이런 이유에서다.
'사상체질의학'은 8개 한의사 전문과목 중 하나로, 한국의 한의학에만 있다. 일본동양의학회 학회지에서는 사상체질의학을 찾아 볼 수 없다. 다만 중국 연변대학에서 2013년 사상의학을 조의학에 포함시켜 중의약의 한 부분으로 만들려고 시도한 적은 있다.
중국 조의체질학(中國朝醫體質學)적 연구진전(研究進展)
周雪, 金红蓮, 詹曉旭, 丁金明, 金春玉*(延邊大學中醫學院，吉林 延吉133002)
收稿日期:2013-11-07:修訂日期:2014-03-31
요약: 조의학 체질학은 음양오행, 장부(脏腑), 정기혈진액(精氣血津液) 등 전통의학의 기본 이론을 바탕으로 천인성명(天人性命)의 전체관과 사유지사상(四维之四象) 구조를 결합하여 인구 집단에서 다양한 개인의 체질을 연구하는 과학으로 중국의약학의 보고의 중요한 부분이 되었다. 현재 중국 전통의학 체질학은 아직 연구 발전 단계에 있으며 체질 진단 표준의 객관화, 정량화 및 표준화를 실현하기 위해 이 기사는 주로 중국 국내 관련 논문을 요약하여 조의체질의 생리적, 병리학적 특성에 대한 심층 연구에 참고 자료를 제공한다.
(자료1).
2021년 6월 4일 사상체질의학회가 '사상체질병증 한의표준임상진료지침'을 인증(자료2)하였다. 그 내용을 살펴보자.
한의사를 대상으로 한 사상체질병증에 대한 임상 현황 조사에서 80.5%가 '사상체질의학을 임상에서 활용한 진료를 하고 있다'라고 응답하여 그 활용도(活用度)가 높은 것으로 조사되었으며, 사상체질병증 진단 및 치료가 효과적인 질환군에 대해 '소화계통의 질환(K00-K93)'이 76.7%로 가장 높게 나타났고, '근골격계통 및 결합조직의 질환(M00-M99)' 30.7% 순으로 조사되었다.
이에 그동안 사상체질병증 진료의 표준화, 객관화를 위한 지속적인 노력이 있어왔고, 2013년부터 3년에 걸쳐 사상체질의학회 주도로 '사상체질병증 임상진료지침'이 개발되기도 하였다. 그러나 지침의 근거수준이 대부분 고전 문헌(古典 文獻)에 기반한 전문가 합의 수준(合意 水準)이었으며, 실제 임상현장에서의 적용이 쉽지 않다는 지적이 많았다. 이에 기존에 개발된 '사상체질병증 임상진료지침'을 기반으로 임상현장 활용도가 높은 근거 기반 임상진료지침의 개발이 절실하다.
(자료2)
'한의표준임상진료지침-사상체질병증'을 살펴보면 효과에 관한 언급보다는 근거수준 대부분이 고전 문헌에 기반한 전문가 합의 수준으로 매우 낮아 임상현장에서 적용이 쉽지 않다며 근거 기반 임상진료지침 개발이 절실하다는 점을 토로하고 있다.
개발 배경
기존에 개발된 '사상체질 임상진료지침'의 경우 임상현장에 대한 고려가 부족하여 적용성 및 활용성이 떨어지는 한계를 노출하였고, 일반적인 진료지침 개발 방법론을 따르지 않았다면서 실제 임상에서의 활용도를 높이기 위해서는 한방의료 임상현장 상황을 반영한 '사상체질병증 한의표준임상진료지침'의 개발이 필요하다.
(출처 : 한의표준임상진료지침-사상체질병증)
앞서 "한의사를 대상으로 한 사상체질병증에 대한 임상 현황 조사에서 80.5%가 '사상체질의학을 임상에서 활용한 진료를 하고 있다'라고 응답하여 그 활용도(活用度)가 높은 것으로 조사 되었다"고 하면서 개발 배경에서는 "활용성이 떨어지는 한계를 노출하였고, 일반적인 진료지침 개발 방법론을 따르지 않았으며, 실제 임상에서의 활용도를 높이기 위해서는"이라고 상반된 지적을 하고 있다.
2) 사상체질병증 진단 검사
(1) 현증검사
가. 병력청취
나. 신체검사
환자의 현재 병증상태에 대한 신체검사를 실시한다. 신체검사는 망진(望診), 문진(聞
診), 문진(問診), 절진(切診)의 4가지 방법을 기본으로 하여 시행한다. 특히 문진(問
診)은 사상체질병증의 진단 및 평가를 위해 각종 지표를 평가하게 된다.
B. 문진(聞診)
소리를 듣고 냄새를 맡는 두 가지를 포함하며, 환자의 발음, 언어, 호흡, 해수 등의 소
리를 듣고 분비물, 배설물, 체취 등의 냄새를 맡는 것이다.
(출처 : 한의표준임상진료지침-사상체질병증)
한의계는 사상체질병증 진단 검사에서 문진은 "냄새를 맡는 것이다"라고 언급하고 있으나, 분비물, 배설물, 체취 등에 관한 기준과 특성에 관한 설명 즉 어떤 냄새인가 등등은 어디에도 보이지 않는다.
한계점 및 의의
사상체질의학은 한국 고유(固有)의 한의학이라는 장점(長點)이 있지만...(중략)
많은 부분의 핵심임상질문에 있어 근거 문헌이 부족하여 근거수준에 한계가 있었으며, 선정된 문헌 또한 근거수준이 낮은 경우가 많았다.
사상체질병증 진단의 경우 한의병증의 진단 특성을 고려하더라도 타당화 연구를 통해 그 근거가 확보된 진단도구는 제시하지 못하고 일부 지침을 전문가 합의 기반에 근거하여 권고하게 되었다.
비록 초보적인 단계일지라도 사상체질병증 진단 특성을 반영한 진단 과정을 도출하여 권고한 것은 어느 정도의 의의가 있다고 평가할 수 있겠다.
비록 본 지침이 사상체질병증의 진단, 치료 및 예방에 중점을 둔 것이라 사상체질에 대한 진단 내용은 포함시키지 않았으나, 향후 개정 작업에서는 논의 및 합의를 거쳐 이를 포함시킬 필요가 있겠다.
(출처 : 한의표준임상진료지침-사상체질병증)
"사상체질의학은 한국 고유(固有)의 한의학이라는 장점(長點)이 있다"고 하나 중국이 조의학(朝醫學)에 이를 포함시켜 결국은 중의학의 범주에 넣으려 시도하는 연변대학 논문도 있다. 진료지침에서 진료(診療)는 진단(診斷)과 치료(治療)의 줄임말인데, 진단(診斷) 내용이 포함되지 않았으니 어떤 병증(病證)인줄 알고 지침을 선택할 수 있을까?
사상체질병증의 특성상 본 지침의 전반적인 내용이 개괄적이고, 원전에 근거한 전문가 합의 수준의 내용이 타 지침에 비해 비교적 많은 편이다.
(출처 : 한의표준임상진료지침-사상체질병증)
표준국어대사전를 살펴보면 ▲지침(指針) : 생활이나 행동 따위의 지도적 방법이나 방향을 인도하여 주는 준칙(準則) ▲준칙(準則) : 준거할 기준이 되는 규칙이나 법칙 ▲개괄적(槪括的) : 중요한 내용이나 줄거리를 대강(大綱) 추려 내는 것 ▲대강(大綱) : 자세하지 않게 기본적인 부분만 들어 보이는 정도 등으로 용어의 뜻을 풀이하고 있다. 한의계도 사상체질의학 임상지침이 '자세하지 않고, 기본적이며, 근거도 비교적 합의 수준의 내용이 많다'며 아쉬워 하고 있다.
IV권고사항
권고등급/근거수준(자료3)을 살펴보면 B/moderate; 2 건(12,16), C/Low:10건( 9,10,11,13,14,15,17,18,19,20), CBT/GPP;10개로 나타났다.
(출처 : 한의표준임상진료지침-사상체질병증)
수준이나 등급 측면에서 총 22개 지침 중 10개가 최하 위치에 있음을 보여주고 있다.|
이중에 가장 좋은 수준이나 등급 B/moderate는 첫째 태음인병증 환자의 비만 진단에 태음조위탕(太陰調胃湯) 처방인데 이는 1894년 [동의수세보원(東醫壽世保元)]에 기록된 것으로, 인체임상시험이 아닌 '태음조위탕이 백서(白鼠)의 비만증 및 유도비만세포에 미치는 효과 (Effects of Taeyeumjoweetang on the obesity of mouse and induced adipocyte 3T3-L1 / 사상의학회지 1996년 8권 2호 p.219 ~ 238 이기주, 전병훈, 김경요)' 논문처럼 동물실험을 근거로 삼았다.
둘째, 태음인병증 환자의 당뇨 진단에 한약과 양약을 처방하는 것(자료4)인데, 처방조차 할 수 없는 이른바 양약에 대해서는 아무런 내용이 없고, 당뇨에 관한 진단혈액학 검사 8종이 있다.
이 역시 한의사가 처방하면 위법행위가 되는데 어떻게 한의사의 지침에 실려 있을까?
참고로 얼마나 개선되었나 알기 위하여, 2021년 관련학회의 사상체질병증 한의표준임상진료지침 인증이 있기 약 6년 전의 자료논문들을 살펴보자.
Original Article J Sasang Constitut Med 2014;26(1):1-10
http://dx.doi.org/10.7730/JSCM.2014.26.1.001p
소음인체질병증 임상진료지침 : 총론
본 연구의 강점으로는 한의계 최초(最初)로 시행된 병증중심의 임상진료지침이라는 점이다. 특히, 사상체질의학과 관련 있는 전문가들이 모여서 소음인 병증 분류와 정의 및 각 표준증후지표를 설정하였다. 또한 사상의학병증을 평가하기에 적합한 치료평가도구를 개발하여 임상현장에 적용한다는데 강점이 있다.
다만, 사상체질병증과 관련된 임상연구가 적어 진료지침 작성 시 주로 전문가의 합의(合意)를 통해 이루어져 근거수준, 권고수준이 낮다는데 한계점이 있다.
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사상체질의학회지 (Journal of Sasang Constitutional Medicine)
제27권1호 / Pages.71-81 / 2015
태양인체질병증 임상진료지침
Clinical Practice Guideline for Taeyangin Disease of Sasang Constitutional Medicine
본 작업을 통하여 태양인 병증을 상세하게 분류하는 의미있는 성과를 얻었으나 기존에 임상과 관련된 체계적인 선행 연구가 부족하여 대부분의 임상지침권고안이 전문가의 합의와 동의수세보원(1894년 출간) 등의 원서를 기반으로 작성되었다는 점이 본 연구의 한계라고 할 수 있다. 특히, 태양인은 다른 체질에 비해서도 임상논문의 수가 현저히 적어 임상진료지침의 근거를 작성하는데 많은 어려움이 있었다. 권고사항의 기술에 있어서도 처방이 제시되기는 하였으나 침, 뜸, 부항, 기공 등의 구체적인 지침의 상세한 기술을 위한 체계적인 추가 연구가 필요하다고 하겠다.
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Review Article J Sasang Constitut Med 2015;27(1):110-124
사상체질병증 임상진료지침: 사상체질병증 검사 및 체질진단
한국한의학연구원 미병(未病)연구단, *경희대학교 한의과대학 사상체질과
3. 聞診을 통해 환자의 발음, 언어, 호흡, 咳嗽 등과 분비물, 배설물, 체취 등에 대한 감각적 검사를 시행한다.(근거수준 Ⅳ, 권고수준 C)
사상체질병증 검사 및 사상체질 진단 Guideline은 사상의학계 최초로 시행된 임상진료지침이라는 중요성이 있지만 아직 체질진단과 관련된 모든 연구를 포괄하고 있지 않은 한계점을 가지고 있다. 또한 사상체질병증과 관련된 임상연구가 적어 주로 전문가의 합의를 통해 이루어져 근거 수준, 권고수준이 낮다는데 한계점 역시 가지고 있다. 추후 본 연구를 바탕으로 추가적인 임상연구들이 시행되어 사상체질 진단 Guideline이 더욱 정밀해질 필요가 있으며, 사상체질진단과 관련한 평가도구들도 신뢰도 타당도 검토를 통하여 임상에서 널리 사용될 기반이 만들어져야 할 것이다.
임상지료지침 즉 Clinical Practice Guideline(CPG)이란 영어 용어를 그대로 사용하고 있듯이 이는 의사들이 진료행위를 할 때 의사 개인별로 하지 않고 행위를 표준화하기 위하여 그간 진료를 하면서 쌓아온 근거와 새롭게 다양한 근거 중심으로 연구한 내용과 결과를 통해 확립한 근거 수준, 권고 등급에 따라서 표준화된 진료하도록 만든 것이다.
따라서 한의계가 이 방법을 이용하여 스스로 임상진료지침을 만든다는 것은 그간 한의학진료에서 근거 중심을 시행한 결과와 많은 연구를 통하여 축적된 논문의 성과로 한의학 진료행위에 대한 근거와 권고 정도를 부여하면 될 것이다. 그런데 아래에 인용한 것을 보면 그 당시에도 한의서 기록과 임상적 경험에 근거해 권고등급을 부여하기도 했다. 현재 수준은 어떨까?
2018년도 한의학 임상진료지침 국제심포지엄에서 한의표준임상진료지침개발사업단이 임상진료지침개발의 현황과 발전 방향에 대하여 열렸다.
여기에서 ‘한의임상진료지침 개발의 목표와 전략’을 발표한 박종하 보건복지부 한의약산업과장은, 정부는 한의약 실태조사 결과 한의약에 대한 근거 부족(根據 不足)으로 인해 국민의 신뢰도(信賴度)가 낮은 것으로 나타남에 따라.....중략.....한의약의 과학적인 표준화와 근거수준을 제고(提高)하기 위한 한의표준임상진료지침 개발‧보급 사업을 핵심과제로 포함시켰다고 하였으나, 시간이 흘러 2021년 인증할 때 이에 대한 신뢰도(信賴度)에 대한 언급 대신 만족도(滿足度)만이 있었던 것 같아 보였다.
박민정 한의표준임상진료지침 개발사업단 팀장은 '한의표준임상진료지침 개발 매뉴얼'에 대해 임상논문이 풍부하지 못한 현실에서 어려운 작업임에도 한의계에 적절한 개발방법론을 도출해 한의표준임상진료지침개발 매뉴얼을 마련했고, 여기에서는 한의근거기반 한의표준임상진료지침을 개발함에 있어 근거가 부족하다는 한계는 기존 개발 방법론만으로 한의학의 임상 현장을 온전히 담아내기 힘들어 근거창출을 통해 이를 보완하는 방법을 제시했다고 했다.
기본적으로 근거수준 등급화는 Grade 방법론을 따르되 현실을 고려해 기성 한의서에는 기록이 있지만 현대적 연구방법론을 활용한 근거연구가 아직 수행되지 않은 경우 고전근거(Classical Text-based, CTB) 등급을 부여하도록 했다.
그리고 권고등급에서 한의계 임상현장의 의견을 반영하기 위해 근거가 불충분하더라도 개발 그룹의 임상적 경험에 근거해 권고할 수 있도록 SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network)에서 사용하는 GPPGPP(Good Practice Points) 등급을 별도로 뒀다.
단, 논문의 양이 부족하더라도 최대한 관찰 연구까지 포괄적으로 검색하고 문헌을 선정해 가능하면 CTB로 등급화하는 것은 지양(止揚)할 것을 권장하고 있다.
사상의학은 한국 최초의 서양식 의료기관 제중원(濟衆院)이 설립되고도 10년이 지난 1894년 발간한 동의수세보원(東醫壽世保元)에서 처음 소개됐다. [주역(周易)]에 있는 말로, 태극은 음양을 낳고 음양은 사상을 낳는다고 한 데서 유래된 것으로, 이것은 태양(太陽)·태음(太陰)·소양(少陽)·소음(少陰)으로 분류되는데 이를 체질에 결부시켜 태양인·태음인·소양인·소음인으로 구분하였다고 한다.
위에 소개한 것처럼, 한의사들이 한의학 고유의 '사상체질병증 한의표준임상진료지침'을 만드는 과정에서 토로한 학술적 수준과 실태를 "종합적으로 고려하여 사회통념에 따라 합리적으로 판단"하길 바란다.
