보험연구원, 도수치료 실손보험 현황 주제 보고서 발표
가이드라인 제정 및 1회 보장한도 설정·선택특약 신설 등 제안
올해 상반기에만 도수치료로 지급한 실손보험비는 6500억원에 달하는 것으로 나타났다. 지난해 1조 1430억원이었던 것을 보면 올해 실손보험료 지급은 더 늘어날 것으로 보인다.
보험연구원은 도수치료의 적정 의료이용을 유도하기 위해 가이드라인을 만들고 선택특약 신설 등을 제안했다.
보험연구원은 13일 '실손의료보험 도수치료 현황과 과제'를 주제로 한 이슈 분석 리포트를 발간했다.
도수치료는 근골격계 질환 등을 대상으로 숙련도와 전문성을 가진 시술자의 손으로 신체기능 향상을 유도하는 치료법이다. 건강보험심사평가원이 공개한 비급여 가격에 따르면 도수치료 최고 금액은 60만원으로 중간 금액은 10만원 보다 6배 더 높았다.
도수치료의 최고·중간·평균금액은 상급종합병원 및 종합병원 보다 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보였다. 물론 기관마다 부위와 의료인, 치료시간 등에 차이가 있을 수는 있다.
특히 도수치료 외에도 근골격계 질환 치료에 들어가는 체외충격파 및 증식치료는 지난해 기준 비급여 통원 의료비 상위 3개 항목에 들어간다. 연간 약 1조 8000억원의 보험금이 지급되고 있으며 규모와 비중은 확대 추세다. 이 중 단연 1위는 도수치료인데 지난해 1조 1000억원의 보험금이 지급됐고, 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당한다.
보고서를 작성한 보험연구원 김경선 연구위원은 "근골격계 질환자 수는 연평균 3.2%의 증가세를 보였는데 관련 비급여 항목 지급 보험금은 15.7%씩 늘었다"라며 "보험금 지급 증가 추세가 매우 가파르다"고 지적했다.
이어 "도수치료는 명확한 치료 기준이 없고 의료기관 처방에 따라 치료시간, 비용, 구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며 관련 보험 사기 수사 의뢰가 늘고 있다"라며 "일부 병원과 브로커 조직이 공모해 조직적으로 보험 사기를 주도한 사례도 있다"고 덧붙였다.
금융감독원에 따르면 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 환자는 2019년 679명에서 지난해 1429명으로 110% 늘었다. 실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받은 후 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하는 식이다.
김 연구위원은 크게 두 가지의 대안을 제시했다. 하나는 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단 및 도수치료 비용, 시간 등에 대한 가이드라인을 만드는 것이고 다른 하나는 도수·체외충격파·증식 치료에 대해 통원 1회당 한도 설정 및 부담보, 보장 제한 특약 신설이다.
건강보험과 다르게 산업재해보험과 자동차보험은 도수치료의 횟수, 치료 기간, 실시 주체 등을 규정하고 있다. 도수치료는 재활의학과·정형외과·신경외과 전문의나 물리치료사가 10분 이상 실시한 경우, 주 3회 이내로 산정하되 치료 기간 중 총 15회 이내만 산정할 수 있도록 하고 있다.
김 연구위원은 "도수치료는 상대적으로 소액이라 보험사기 조사에 충분한 인력과 자원을 투입하기 어려웠지만 최근 도수치료 보험금이 급증하고 조직적 보험사기가 이뤄지고 있기 대문에 보험사기 조사를 강화할 필요가 있다"고 제안했다.
도수·체외충격파·증식 치료의 평균가격을 고려해 통원 1회당 보장한도를 설정하는 것도 김 연구위원이 낸 방안이다. 도수치료 평균 가격은 10만7000원대, 체외충격파치료는 8만2000원대, 증식치료(사지관절, 척추)는 7만원대다.
김 연구위원은 "실손보험 34세대는 연간 보장금액 350만원, 통원 횟수 50회로 한도를 설정하고 있지만 통원 1회당 보장 한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다"고 꼬집었다.
또 "12세대 실손보험에서는 보장금액 한도 등을 일부 제한하는 선택특약 개발을 통해 소비자 선택권을 확대할 수 있다"라며 "도수치료 지급보험금 급증은 보험료 인상 요인으로 작용하기 때문에 소비자가 본인 건강 상태 등을 고려해 근골격계 질환 관련 치료를 담보하지 않거나 보장금액 한도 등을 일부 제한해 보험료를 할인받을 수 있는 선택특약을 제공할 수 있다"고도 했다.
