보건복지부, 특별한 사유 없이 하복부·비뇨기 초음파 실시 포착
초음파 구체적 사유 진료기록부나 판독소견서에 꼭 써야 인정
내년 상반기부터는 하복부·비뇨기 초음파 급여가 제한적으로 바뀐다. 지난 정부의 보장성 확대 기조에 따라 전면 급여화 된 초음파 MRI 급여기준을 설정하는 과정에서 나온 결과다. 상복부 초음파, 뇌·뇌혈관 MRI 급여기준을 마련한 데 이은 조치다.
보건복지부는 올해 초부터 건강보험 지속가능성 제고 일환으로 MRI·초음파 급여기준을 개선하고 이상 사례 빈발 기관에 대한 심사를 강화하고 있다고 27일 밝혔다. 일부에서 '남용' 사례가 발생하고 있다는 이유에서다.
지난 7월에는 상복부·다부위 초음파 관련 급여인정 기준을 명확히 하고 이상청구가 자주 발생하는 기관을 대상으로 선별집중 심사를 강화했다. 지난해 상복부 초음파 급여비로 2075억원의 건강보험 재정이 투입됐다. 이에 상복부 질환 외 수술 시 상복부 질환이 의심될 때만 초음파 급여를 인정하는 것으로 급여기준을 바꿨다.
10월에는 단기간에 검사량이 급증했다고 지적받은 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여기준을 구체화했다. 과잉검사 경향이 포착된 두통·어지럼 유형을 명확히 하고 복합촬영을 최대 3회에서 2회로 줄였다. 지난해 뇌·뇌혈관 MRI 급여비로는 2692억원이 나갔다.
내년 상반기에는 하복부 및 비뇨기 초음파 급여기준이 개선돼 시행될 예정이다. 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준이 없다보니 일부 의료기관에서 하복부 질환 외 수술 전 하복부 및 비뇨기 초음파를 일괄 실시하는 경향이 나타났다. 또 특별한 사유 없이 검사 소견 등을 기재해 검진 당일 진찰료와 초음파 검사를 일률적으로 청구하는 현상도 나왔다.
지난해 하복부·비뇨기 초음파 급여비는 809억원이었는데 2021년 695억보다 14% 늘어난 액수다. 정부가 예상했던 재정 보다도 1.6배 더 지출된 상황.
보건복지부는 하복부 비뇨기 질환 외 수술 시에는 하복부·비뇨기 질환이 의심될 때만 초음파 급여를 인정하기로 했다. 이에 따라 주요 증상 발생시기, 양상, 강도 등 하복부·비뇨기 질환 의심 사유를 진료기록부에 검사 전 기재해야 한다.
건겅검진 당일에 초음파 검사를 할 때도 의학적 판단 근거 등 구체적인 사유가 진료기록부나 판독소견서에 있어야만 급여가 인정된다. 보건복지부는 하복부‧비뇨기 검진당일 초음파 급여 인정기준 개선안을 마련해 다음달 행정예고를 거쳐 확정한 후 상반기에는 시행한다는 계획이다.
강준 의료보장혁신과장은 "의학적 필요도 중심으로 MRI‧초음파 급여기준을 명확히 해 재정 누수 요인을 차단하고 절감된 재원을 필수의료 분야에 투입해 건강보험 재정이 꼭 필요한 곳에 제대로 쓰일 수 있도록 하겠다"고 말했다.
