또한 각종 감염증의 향생제 치료 관련 정보를 자료화 해 감염증의 원인균 분포 및 원인균의 항생제 내성율, 경시적 변화 양상에 대한 정보 구축으로 추후 정기적인 항생제 지료지침의 개정에 도움이 될 것으로 보인다．
건강보험심사평가원은 지난 2002년 12월부터 2003년 9월까지 '감염질환별 항생제 적정사용 지침'마련을 위한 연구를 대한화학요법학회에 용역을 준 결과 국내 감염증의 항생제 지료지침 제정의 틀을 마련하게 됐다．
항생제 내성 세계적 시급한 해결 과제
전세계적으로 항생제 사용으로 인한 내성의 문제는 시급히 해결해야 할 과제로 부각되고 있으며, 항생제의 오·남용문제는 항생제 내성을 더욱 빨리 확산시키는 요인으로 작용하고 있다．
특히 내성균 감염으로 인해 환자의 합병증 및 사망률의 증가를 초래하고 있는 것은 물론 내성균에 의한 감염 치료를 위해 더욱 강력한 항생제가 사용되고 있어 WHO, 미국 CDC, 유럽연합(EU) 등에서는 다각적인 해결방안을 제시하고 있다．
이러한 가운데 우리나라의 경우 2000년 의약분업 시행을 통해 항생제 오·남용의 문제를 심각하게 받아들이고 이를 줄이기 위한 노력을 적극 추진하고 있다．
그러나 의료기관에서 의사들이 환자의 치료 시 사용하는 항생제에 대한 사용지침이 제대로 마련되어 있지 않은 심각한 상황에 놓여 있다．
충분한 검증 통한 기준안 제시된 바 없어
연구용역을 맡은 대한화학요법학회는 "호흡기 김염의 항생제 치료 및 외과수술 시 예방적 항생제 사용에 있어서 부적절함이 보고된 바 있고, 국내에서 항생제 사용이 불합리한 이유는 매우 다양하지만, 무엇보다도 처방하는 의사에게 항생제의 합리적인 사용기준 및 각종 가염증의 항생제 치료기준에 대한 올바른 정보의 부재가 심각한 문제다"라고 밝혔다．
대한화학요법학회는 일례로 "치료 항생제의 선택 시 외국의 교과서를 참고하게 되나, 국내 감염증의 원인균 및 항생제 내성양상과 다른 경우가 많아 외국의 항생제 치료기준을 적용하는 것은 치료의 적정성을 기하기가 어려운 실정"이라고 설명했다．
또한 "수년전부터 전문학회에서 항생제 치료기준에 대한 제안들이 산발적으로 있었으나 충분한 검증을 통해 통일된 기준안이 제시된 바 없으므로 항생제 내성균의 대두가 매우 심각한 국내에서는 항생제 치료기준의 제정이 필요한 실정"이라고 지적했다．
실제 임상현장에서 적용할 지침 정립 필요
대한화학요법학회는 이처럼 국내에서 발생되고 있는 각종 감염질환의 특성, 원인균의 분포, 원인균에 항생제 내성 양상뿐만 아니라 한국인의 신체유전적 특성에 따른 효과적인 항생제의 선택, 항생제의 적정 치료용량, 용법, 치료기간의 제정이 필요하다고 밝혔다．
또한 항생제 처방의 적응증, 처방된 항생제의 치료효과 평가 및 추적 관찰, 항생제 병용요법의 적응증, 항생제 처방 변경의 적응증 등 실제 임상에서 참고할 수 있는 지침의 정립이 필요하다고 강조했다．
이러한 측면에서 대한화학요법학회가 진행한 연구는 항생제 치료기준의 기본 지침을 마련했다는 것에 상당한 의의가 있으며, 이는 국민의 감염질환에 의한 이병률 및 사망률 감소, 치료비용 절감으로 국민의 경제적 편익 제공은 물론 국가적으로는 건강보험재정의 절감 및 건전화에 큰 기여를 할 것으로 보인다．
대한화학요법학회는 이번 연구에서 ▲호흡기 감염증의 항생제 치료지침(급성 비부비동염, 급성 인두염, 급성 후두염, 만성 기관지염의 급성 악화, 하부 호흡기 감염증(폐렴)) ▲요로 감염증의 항생제 치료지침 ▲외과수술전 예방적 항생제 사용 지침 ▲호중구 감소성 발열 환자에서의 항생제 치료지침을 제정했다．구체적인 치료지침을 보면 다음과 같다．
■ 급성 비부비동염(acute rhinosinusitis) 치료지침
급성 비부비동염은 비점막과 부비동 점막을 침범한 발병 1개월 이내의 염증을 의미하며, 대부분이 바이러스성 질환인 감기에 의해 병발되는 질환이다．급성 비부비동염 중 세균에 의한 감염은 0．5~2% 정도이다．
급성 비부비동염 환자에게 항생제 투여의 필요성과 효과에 대해서는 아직 논란이 있다．주로 외국에서 실시한 현재까지의 연구결과로는 항생제 투여는 급성 부비동염의 증상 호전에 도움이 되는 것으로 알려졌다. 그러나 그 효과는 크지는 않았다
경미한 증상을 가진 환자는 항생제 투여 없이 대증치료를 하며 관찰하는 것이 적절하며 중등도 또는 중증의 환자에서는 항생제 투여하는 것이 비용-효과 면에서 유리한 것으로 밝혀졌다．
또한 급성 비부비동염의 항생제 선택은 원인균을 밝히는 검사가 현실적으로 어렵기 때문에 흔한 원인균에 대한 항생제 감수성 및 그 효과를 고려해 경험적으로 이루어진다．
<권고>
1. 단순한 급성 비부비동염의 경우 진단을 위해 단순 부비동 방사선 촬영이나 CT 등의 영상검사를 실시할 필요가 없다．
2．경미한 증상을 가진 급성 비부비동염은 대증 치료한다．
3．중등도 및 중증의 급성 비부비동염은 항생제 치료한다．
4．최근의 국내 자료를 참고하면 급성 세균성 비부비동염 환자의 항생제 선택의 1차 약제로 고용량의 amoxicillin/clavulanate(amoxicillin 하루 3~3．5g), amoxicillin(하루 3~3．5g), 폐렴구균에 항균력이 좋은 경구용 2세대 세파로스포린이 적당하며 기타약제로 폐렴구균에 항균력이 좋은 경구용 3세대 세파로스포린, 새로운 퀴놀론, 새로운 macrolides이 유용할 것으로 사료된다．
화학요법학회는 이 지침은 일차진료를 담당하는 의사가 외래에서 경증 또는 중증도 증상의 성인에서 발생한 급성 비부비동염 환자를 진료하는데 도움을 줄 수 있다고 밝혔다．
또한 국내의 연구 결과가 미미해 주로 외국의 자료를 참고했기 때문에 국내의 실정이 정확히 반영되지 못한 제한점이 있을 수 있으므로 이 지침은 급성 비부비동염을 진료하는데 참고하는 일반적인 권장사항에 불과하다고 밝혔다．따라서 개개 환자에 대한 치료 방법의 결정은 담당의사가 내리는 것이 가장 이상적이라고 밝혔다．
■ 급성 인두염(acute pharyngitis) 치료지침
급성 인두염은 일차 진료의들이 접하게 되는 가장 흔한 질환 중의 하나이다．다른 기저질환이 없는 성인환자에서 생기는 급성 인두염의 대다수는 저절로 호전되며 진통소염제와 해열제, 그리고 입안세척(gargling)의 사용이 보존적 치료로 권장된다．
A군 베타용혈성 연쇄구균에 의한 급성 인두염의 경우에 있어서는 항생제 치료가 급성 류마티스열, 연쇄구균 감염 후 사구체신염과 같은 합병증을 예방하고, 급성 인두염 증상의 시작 48시간에서 72시간 이내에 치료를 시작한 경우 증상의 기간을 1~2일 정도 줄일 수 있다．다음과 같은 지침에 따라 A군 베타용혈성 연쇄구균을 진단하고 치료하기를 권장한다．
1．편도 농양이나 심경부 감염과 같은 합병증이 없는 급성 인두염이고 디프테리아나 임질, 후천성 면역결핌증이 의심되지 않는 경우 항생제 사용의 이득은 A군 베타용혈성 연쇄구균 감염에 의한 경우에만 증명되어 있으며 항생제는 A군 베타용혈성 연쇄구균일 가능성이 높은 환자들을 대상으로 처방되어야 한다. A군 베타용혈성 연쇄구균 감염을 시사하는 임상적 기준으로는
가) 38℃ 이상의 발열
나) 편도삼출
다) 압통을 동반한 전경부 임파선염
라) 기침이 없는 경우
2．임상기준 중 4개 모두에 해당할 경우 항생제 치료를 한다．
3．임상기준 중에서 2~3개에 해당할 경우 신속 항원검사를 시행할 수 있으면 시행해 양성인 경우에는 항생제 치료를 한다． 신속 항원검사를 시행할 수 없는 경우에는 임상기준 3개에 해당하면 치료하고 2개면 대증적 치료를 한다．
4．임상기준 중에서 1개 이하에 해당할 경우 신속 항원검사를 시행할 필요가 없으며 항생제 사용 없이 대증적 치료를 한다．
5．권장되는 치료약제로는 penicillin, amoxicillin, ampicillin 그리고 1세대 cephalosporin이 있다． penicillin 알레르기를 보이는 경우 erythromycin이나 clindamycin을 사용할 수 있으나 최근 이들 항생제에 대한 내성률이 증가하는 추세로 박멸에 실패할 수 있음에 유의해야 한다．즉시형 과민반응이 아니라면 1세대 cephalosporin을 사용할 수 있다．
화학요법학회에 따르면 급성 인두염은 일차 진료의들이 접하게 되는 가장 흔한 질환 중의 하나이다． 또한 기저질환이 없는 성인에서의 급성 인두염은 대개 바이러스가 그 원인이다． 합병증이 없고, 디프테리아나 임질, 후천성 면역결핍증이 의심되지 않는 경우에 항생제 사용은 A군 베타용혈성 연쇄구균 감염에 의한 경우에만 이득이 있다． 우리나라 성인의 경우 A군 베타용혈성 연쇄구균의 보균율은 10% 이내로 추정된다．
급성 후두염(acute laryngitis) 치료지침
급성 후두염은 일차 진료의들이 접하게 되는 흔한 질환으로 모든 나이에서 생길 수 있다． 애성을 특징으로 하며 바이러스성 상기도 감염에 의한 경우가 가장 많다. 일부에서 박테이라성으로 급성 후두염이 올 수 있지만 진단 목적으로 배양검사가 권장되지는 않는다．
급성 후두염의 대부분은 저절로 좋아지며 세균성이라고 하더라도 항생제의 사용이 질병의 경과에 영향을 미치지 않음이 증명되어 있으므로 일반적으로 항생제 사용이 권장되지 않는다． 목소리를 적게 내고 적절한 습도를 유지해주는 등의 대증적인 치료가 권장된다． 감별진단으로 중요한 것은 급성 후두개염과 심경부 감염인데 갑작스러운 기도폐쇄를 일으킬 수 있으므로 이 경우는 즉각적인 기도확보와 함께 항생제 지료를 시작해야 한다．
만성 기관지염의 급성 악화 치료지침
만성 기관지염(acute exacerbation of chronic bronchitis)은 객담을 동반한 기침이 1년에 3개월 이상, 적어도 2년 연속적으로 나타나는 질환으로 인구의 노령화와 흡연 및 대기오염의 증가로 이환율과 사망률이 점차 증가하고 있다．
만성 기관지염의 급성악화에 있어 세균 감염 및 항생제 치료의 역할에는 아직 논쟁의 여지가 있으나, 흔히 동정되는 균주로는 Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae가 있으며, 최근 흔히 사용되는 항생제에 내성을 보이는 균주가 점차 증가하고 있어 문제가 되고 있다．AECB가 1년에 4회 이상의 잦은 빈도를 보이거나, 동반질환이 있는 환자, 현저한 기도폐색의 소견을 보이는 경우 불량한 예후를 보인다．
따라서 치료시 이러한 위험인자와 환자의 임상증상의 경증에 따라 환자군을 층화해 각 단계별로 적절한 항생제를 선택하는 것이 타당하며, 치료효과 판정은 급성악화의 임상증상 호전 또는 세균학적 제거만을 기준으로 삼을 것이 아니라, 급성악화 사이의 기간 연장, 삶의 질적인 문제, 사망률까지도 고려해 두어야 한다．
또 AECB는 외래방문, 입원 등으로 인한 생산성 감소 및 소실을 야기하므로, 항생제 사용에 대한 비용만을 고려해서는 안되며 항생제 치료로 입원 기간이 단축되고 급성악화 사이의 기간이 길어진다면 오히려 비용·효과면에서 유익할 것이다．
하부 호흡기 감염증(폐렴) 치료지침
폐렴은 경증에서 수일 내 사망에 이를 수 있는 중증까지 광범위한 스펙트럼을 가진 질환이다．그러나 치료의 핵심이라고 할 수 있는 원인 미생물을 규명하기는 매우 어려운 질환으로 실지 원인균이 확인되는 경우가 40~60% 정도에 불과하다．이러한 이유로 원인균에 근거한 치료는 시행하기가 어렵지만, 치료가 지연되었을 경우의 결과는 상대적으로 매우 심각하다．따라서 폐렴의 치료는 원인균을 규명하기 전에 즉시 항생제를 시작하는 것이 원칙이다．
따라서 초기 항생제 요법은 경험적 투여가 되며 감염의 임상양상, 흉부 방사선의 이상 고션, 객담 도말검사의 성상, 의심되는 균주의 감수성 양상을 추정해 선택하고 원인균이 증명된 후에 이에 맞춰 치료하게 된다．폐렴의 이러한 치료 원칙은 역으로 과학적 자료를 억기가 더욱 어려워지는 원인이 된다．원인균 규명이 쉽지 않기 때문이다．
이러한 폐렴의 진단과 피료는 환자, 지역사회, 병원 등의 특성에 따라 달라질 수 있어 복잡하며 정확히 규정화하는 데는 무리가 있고, 국내의 연구 자료는 매우 미미하다．따라서 원인균 분포 및 내성부분에 대해 국내의 자료를 참고로 하고 기타 진단이나 치료에 있어서도 보고된 기존의 외국 지침과 자료들을 토대로 국내의 일반적 지침을 정하고자 했다．
요로 감염증의 항생제 치료지침
요로 감염증은 임상에서 가장 흔하게 경험하는 감염질환 중의 하나이다．연령과 성병에 관계 없이 누구에서나 발생할 수 있지만, 일반적으로 젊은 여성에서 가장 흔하기 때문에 현재까지 제시된 연구나 치료지침들 역시 주료 이들을 대상으로 했다．
이에 반해 남성이나 노인 등 특수한 상황에서 발생하는 요로 감염증에 대한 연구결과는 극히 제한적이다．이 지침에 포함된 대부분의 내용은 국내에서 발표된 자료에 근거해 지금까지 발표된 지침을 국내 실정에 맞게 수정한 것으로 하부 및 상부 요로 감염증에서 경험적 항균제의 선택과 관련된 내용을 중점적으로 다루었다．하지만, 이 지침은 일반적인 권고사항일 뿐이며 실제 현장에서 개개의 환자를 치료하기 위해서는 담당의사가 각각의 상황에 따라 적절하게 판단해 결정하는 것이 바람직하다．
임산부가 아닌 건강한 젊은 여성에서 생기는 급성 세균성 방광염은 3일간 향균제를 투여하는 것이 효과적이다．한 차례만 항균제를 투여하더라도 효과가 있지만, 3일 치료에 비해 재발률이 높기 때문에 3일 치료가 추천된다．7일간 투여하더라도 3일 치료와 차이가 없다．
Trimethoprim-sulfamethoxazole(SXT)을 3일간 투여하는 것이 현재 권장되는 표준치료법이다．하지만, 국내에서 요로 감염증의 원인균으로 흔히 분리되는 대장균의 SXT에 대한 내성률이 30~50%를 넘는다는 점을 고려한다면 원인균이 동정되고 항균제 감수성 결과가 나오기 전까지 경험적으로 투여할 수 있는 1차 선택약제로 SXT를 사용하는 데 주의를 기울여야 한다．
퀴놀론 제제를 사용해 볼 수도 있지만, 급성 세균성 방광염의 빈도가 높고 신우신염에 비하면 중증의 감염증이 아니며 내성인 경우에도 절반 가량에서는 세균이 없어지고 임상적인 호전을 기대할 수 있고 퀴놀론의 광범위한 사용에 따른 내성유발의 가능성 등을 고러한다면 일단 SXT를 3일간 투여한 다음 치료에 반응이 없는 경우 퀴놀론을 2차적으로 투여하는 것이 비용-효과면에서 더 바람직할 것이다．
SXT에 대한 내성이 예상되거나 적절한 치료가 늦춰질 경우 예후에 영향을 줄 수 있는 위험인자를 가진 환자 등 퀴놀론 항균제를 일차적으로 사용해야 할 필요가 있는 환자들을 선별하기 위한 연구가 추후 필요하다. 증상이 7일 이상 지속되었거나 최근 요로 감염의 병력이 있는 경우, 신장에 구조적 이상이 있는 경우, 임산부에서는 방광염뿐만이 아니라 신유신염이 동반되었을 가능성이 높기 때문에 7일간 치료해야 한다．
급성 신우염은 나이나 기저질환, 임상상태, 순응도 등에 따라 치료방침을 결정한다．열이 심하지 않고 오심, 구토 등의 증세가 없는 경한 환자는 외래에서 경구용 항균제로 치료할 수 있다．중증이거나 나이가 많거나 균혈증이 의심되는 경우, 또는 임산부나 면역저하 환자는 입원치료가 필요하다．
통원치료를 하는 경우 오배양 검사를 시행한 다음 경험적으로 퀴놀론 항균제를 투여한다．경증인 경우 7일간의 치료로도 충분하다는 연구결과가 있다．감수성 검사에서 내성균이 아닌 경우는 SXT을 사용할 수 있다. 그람 양성균 감염이 의심되는 경우 장구균을 고려해 amoxicillin이나 amoxillin/clavulanate를 사용한다．
심한 발열과 오심, 구토 등의 위장관 증상이 있고 폐혈증이 의심되는 중증 환자에서는 입원치료가 필요하며 주사용 퀴놀론, aminoglycoside+ampicillin, 광범위 세팔로수포린 +- aminoglycoside를 선택한다．그람양성균 감염이 의심된다면 ampicillin/sulbactam(+-aminoglycoside)이 권장된다．치료 후 증세가 좋아지고 해열이 되어 24~48시간이 지나면 항균제를 감수성이 있는 경구용 퀴놀론 제제나 SXT로 바꾸고 퇴원해 외래에서 경과 관찰을 계속한다．
치료 후 72시간이 지난 후에도 열과 옆구리의 통증이 계속되면 배양 검사를 다시 실시하고, 신장 또는 신장 주위의 농양, 비뇨기의 해부학적 이상 또는 폐쇄, 다른 부위의 전이성 병변이 있는지 확인하기 위해서 신장 초음파 검사를 한다. 기저질환이 없는 젊은 여성에서 급성 신우신염의 치료기간은 경구와 비경구를 합쳐서 14일을 권장한다．
치료가 끝난 다음 2주 후의 배양 검사에서 세균뇨가 다시 나오거나 증상이 다시 나타난 경우에는 2주 치료로 완치되지 않은 신우신염, 요로 이상(신 결석), 남성의 전립선염 등의 가능성이 있다．오료 폐쇄나 농양이 있으면 4~6주간 치료한다．
외과수술전 예방적 항생제 사용 지침
수술전 예방적 항생제는 수술부위 감염을 예방하는 방법중의 하나로 수술 중 내인성 혹은 외인성 미생물이 수술부위를 오염시키는 것을 막고 궁극적으로 수술 후 수술부위 감염발생을 억제하기 위해 사용된다．수술전 예방적 항균제의 사용은 수술부위 감염의 위험도가 높거나 빈도가 낮더라도 감염이 생길 경우 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우에 한해 청결-오염창상수술과 청결 창상수술의 일부에서 적응이 된다．
항생제의 선택은 각 수술마다 수술부위감염의 흔한 원인균들을 고려해 결정한다．Cephalosporin계 항생제가 가장 적절하며 청결창상 수술에는 cefazolin이, 말단 회장 이하를 조작하는 수술에는 그람음성장내균과 장내혐기성균에 항균력이 있는 cefoxitin이나 cefotetan이 주로 권장된다．제3세대 cephalosporin은 여러가지 단점으로 예방적 항생제로 추천되지 않으며 대개의 경우 병합요법도 추천되지 않는다. cephalosporin에 대해 과민반응이 있는 경우는 clindamycin이나 vancomycin을 고려할 수 있다.
예방적 항생제는 수술 전 30분 이내에 시작하는 것을 권장하며 대개의 경우 한 번의 투여로 충분하며 최대 48시간을 넘지 않는다. 수술 후 배액관이나 카테터를 보유하고 있는 환자에서 배액관이나 카테터를 제거할 때까지 예방적 항생제를 투여하는 것은 권장되지 않는다．원칙에 따른 적절한 항생제의 사용이 수술부위감염의 감소에 중요한 역할을 하며 아울러 부적절한 항생제의 선택과 필요이상의 기간의 사용은 경제적 손해 이외에도 부작용, 내성출현 등으로 인해 해로운 결과를 낳게 됨을 항상 염두에 두어야 한다．
호중구 감소성 발열 환자에서의 항생제 치료지침
호중구는 인체에 침두하는 병원체에 대해 일차적으로 방어 작용에 나서는 선천성 면역능 중에서도 매우 중요한 요소이다．그러므로 호중구의 수가 감소한다는 것은 감염에 취약하게 됨을 의미한다．
호중구가 100/㎕ 미만일 때 감염의 확률은 60%에 달하며, 호중구 감소증이 5주 이상 지속되면 100%가 감염에 이환된다．통상적으로 중증의 감염증에 걸릴 확률이 높은 500/㎕ 미만의 호중구 감소증 기간은 열흘을 기점으로 잡는다．
호중구감소증 환자에서의 감염은 주로 호기성 그람양성균이나 그람음성균에 의해 유발된다．진균은 광범위 항세균제를 사용한 후 2차 감염을 일으키는 경우도 적지 않다．호중구 감소증 환자는 염증 반응을 나타내는 데 필요한 백혈구가 숫자적으로 부족하기 때문에, 정상 백혈구 수치를 지닌 환자들에서 흔히 나타나는 염증의 소견이 잘 나타나지 않는 일이 잦기 때문에 진단을 못하고 치료 시작의 최적 시점을 놓칠 우려가 많다．
이상과 같이 1)호중구 감소는 곧 감염이 될 것임을 의미하고 2)실제로 감염질환이 호중구 감소성 발열 원인의 다수이며 3)호중구 감소증 자체로 인해 전형적인 염증 소견이 나타나지 않기 때문에 진단과 치료가 늦어지는 경우가 적지 않다는 점들 때문에, 우리는 호중구 감소 상태에서 발열이 있는 환자들에 대해서는 그렇지 않은 환자들과는 접근하는 방식을 차별화해야 한다．즉, 호중구 감소성 발열 환자는 우선적으로 감염 환자로 간주하고 치료를 시작해야 하는 것이다．
호중구 감소성 발열 환자의 치료 원칙은 전 세계적으로 미국 감염학회(IDSA)에서 정한 지침을 기준으로 삼고 있다．이 지침은 장기간 대규모의 환자군에서 축적된 경험과 성적을 토대로 엄격한 검증을 거쳐서 수립된 것으로 가장 높은 공신력을 가지고 있기 때문에 이를 치료 지침으로 삼는 데에는 큰 무리가 없으며 실제 국내에서도 이 지침을 기준으로 사용해 오고 있다．
1990년에 처음 제정된 이래 꾸준한 개정을 거치면서 가장 최근 지침안이 2002년에 공표되었다．
본 지침안도 기본 틀은 IDSA2002년도 지침안을 토대로 하여 작성했다．다만, 그동안 국내에서 호중구 감소성 발열 환자의 양상과 치료 성적에 대해 발표된 성적들을 반영하고, 국내 실정이나 여러 제반 환경들을 감안해 세부적인 면에서 개량을 했다. 또한 이 지침은 '호중구 감소성 발열'이라는 포괄적인 범위에 대해서만 적용하는 것으로 작성한 것이며, 골수 이식이나 고형 장기 이식 같이 치료면에서 다른 여러 복합적인 변수가 작용할 수 있는 분야는 그 자체가 복잡하고, 논란의 여지가 많아 확실하게 정립하는 데에 보다 많은 시간이 요구되기에 향후의 연구 과제로서 유보하기로 한다．
또한 예방적 항생제의 사용, 항바이러스 제제의 투여 원칙, G-CSF나 GM-CSF 같은 조혈 촉진인자의 적응증과 시기, 그리고 과립구의 수혈과 같이 보조적인 치료 방법들도 아직까지 구체적으로 원칙이 확립된 것은 아니기에, 지침안을 권장하기 보다는 원론적인 기술로만 대신하기로 한다．
이 지침안을 활용하는 데 있어서 주의할 것은, 이 지침안은 그 어떤 상황에서도 일괄적으로 적용되어야만 하는 강제성을 지닌 절대적 법칙은 아니며, 일반적이고 보편 타당한 상황에서 가장 무난한 원칙으로서 사용하는 안이라는 점을 간과해서는 안된다．
다시 말해 이 지침안은 어디까지나 권고안일 뿐이며, 환자치료의 판단에 있어서 지키지 않으면 안되는 규정은 아니라는 것이다. 따라서 이 지침안을 활용하는 데 있어서 무조건 그대로 따르는 것은 바람직 한 활용법이 아니며, 각 환자의 기저질환과 상태, 감염의 종류, 병원의 항생제 감수성 검사와 예상 회복기간 등에 따라 융통성 있게 사용할 것을 권장하는 바이다．
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