정부가 지난 2월 1일 '필수의료패키지'에 혼합진료(급여+비급여 진료) 금지를 발표하였고, 일본 등 해외 사례를 들면서, 마치 의사가 비의료적 이익을 추구하여 불필요한 의료비 지출을 유도하고, 이에 따른 과별 수익의 차이로 인해 의사 수급 불균형이 야기된다고 하였다.
특히 인의협인 정형준 보건의료단체연합 정책위원장은 2월 7일 내일 신문에 일본처럼 혼합진료를 금지해야 환자들의 진정한 선택권이 발휘될 수 있다고 주장하면서, 의사들은 환자 선택권 문제로 비급여 진료를 옹호해선 안 되며, 꼭 필요한 약제나 치료재료라면 그 과학적 근거로 급여화를 해 나가는 게 할 일이라고 했다.
진짜로 일본은 혼합진료 금지를 하고 있을까? 일본은 보험 이외에는 자유 진료라고 하여 비급여이며, 이 중에 평가 요양과 선정 요양으로 나누고 있다.
위 표를 보다시피 환자가 암치료 중 보험이 안되는 제제를 투여 받으면 선진의료라고해서 비급여에 해당되며, 특별 의료환경의 제공 즉 1인실 등을 이용하면 역시 선정요양 즉, 비급여로 일본은 혼합진료를 인정하고 있다. 그런데, 2022년 12월 8일 보험연구원정책토론회에서 서울대학교 간호학과 김진현교수는 [국민건강보험의 비급여 진료비 관리방안]을 강의하면서
외국의 비급여는 보장성이 높아 비급여는 상급 병실·특진 의사·치과 임플란트 등 amenity 서비스가 대부분이라고 했는데, 위 일본의 예만 보아도 적합한 내용이 아닌 것을 알 수 있다. 특히 교토대학 부속병원 제요금규정( https://www.kyoto-u.ac.jp/uni_int/kitei/reiki_honbun/w002RG00000320.html)
을 보면 비급여 진료 수가는 자체적으로 고시만 하면 자율적으로 정할 수 있다. 그중에 주목할 만한 것은 선정 요양 중 제한 횟수를 초과하여 진료를 받은 경우인데
우리나라에서는 암표 식자 검사를 비급여로 하는 것도 임의비급여로 문제가 될 수 있으며, 횟수가 정해지지 않았다하더라도 심평원 자체 기준으로 삭감하는 것과 비교하면 과연 amenity 서비스라고 할 수 있는가? 환자 선택권 문제는 어느 나라가 더 문제인가?
또한 필요한 약제나 치료재료라면 그 과학적 근거로 급여화를 해 나가는 게 할 일라고 했는데, 제9기 약제급여평가 위원회 위원인 정형준 위원의 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업에 대한 의견은 어떤지 궁금하다.
2023년 12월 7일.보험연구원 「공·사건강보험의 역할과 과제」세미나에서 김경선 연구원이 발표한 [실손의료보험 현황과 과제]를 보면 실손보험이 국민건강보험이 보장하지 않는 개인부담금(급여본인부담금, 비급여)을 대상으로 총진료비의 11.2%(12.5조원)을 보장한다. 비급여 부분은 전혀 보험 재정과 관련이 없다는 것을 쉽게 알 수 있다.
21년도 4월에 금감원에서 발표한 2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획을 보면 실손 보험이 보장하는 법정본인부담금이 34%에서 36%로 일정함에도 불구하고 비급여 보장 부분 때문에 필수의료가 무너진다는 말은 모순이다. 실손보험의 보장성과 연관 된 부분은 실제로 실손보험 상품을 비급여보다 법정본인부담금 보장 부분 중심으로 설계 변경하면 해결될 수 있다.
비급여하면 실손보험이라고 할 정도로 실손보험에 대한 기사가 넘쳐 날 뿐만 아니라 뉴시스 5월 10일자 기사 "과잉 진료 또 고개"…실손보험 손해율·적자 폭 다시 늘었다는 것처럼 과잉 진료로 인한 손해율 악화와 적자를 유도하는 주범으로 낙인찍고 있다.
손해율은 보험상품에서 보험사가 거둬들인 수입(보험료) 대비 지출(보험금)을 나타내는 지표로 이 손해율을 토대로 보험료를 조정하는 것으로 손해율이 높다면 보험회사는 당연히 보험료를 올릴 수 있다. 그런데 실손의료보험은 장기보험으로 운영됨에 따라 손익 지표로 위험손해율을 사용해 왔으나, 2016년 12월부터 감독 당국이 정한 양식 및 작성기준에 따라 위험손해율과 영업(경과)손해율을 모두 사용한다. 실손보험 문제가 생기면 해외 사례를 언급하는 데, 주요국의 민영의료보험은 우리나라의 자동차보험과 같이 보험기간을 1년으로 운영하고, 우리나라의 단기보험과 같이 영업(경과)손해율을 사용한다. 그럼, 차이점은 무엇일까?
위험손해율은 발생손해액을 위험보험료로 나눈 것이고, 경과 손해율은 분자는 같지만 이를 영업보험료(경과보험료, 위험보험료+부가보험료)로 나눠 산출하는 데, 위험보험료는 순수하게 보험금 지급을 위해 적립되는 재원으로 가입자에게 유리한 것이지만, 부가보험료는 계약 관리와 모집인에 대한 수수료 등 사업 운영에 소요되는 비용으로 사실상 보험회사의 운용비를 가입자가 부담하는 것이다. 결과적으로 경과 손해율은 보험회사에 유리한 지표이다.
손해보험 공시실 자료상 대표적인 손해보험사의 3개년간 손해율과 보험 인상률을 보면 손해율이 높아져서 보험료가 인상된 것 같지는 않다.
금융감독원 금용통계 시스템을 보면, 경과 손해율은 언론 보도처럼 악화되지 않았으며 오히려 순사업비 비중이 20% 정도로 큰 것을 알 수 있으며, 경과 손해율 보다는 지급여력비율이 떨어지면서 보험료를 올린 것으로 추측이 된다.
2021년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획 이후로는 급여 부분의 실손보험 통계가 누락되고 있는 데 이를 정확히 다시 공시하여야 왜곡이 없는 실손 보험 현황을 확인 할 수 있으며,
비급여 부분도 단순히 %로만 발표할 것이 아니라, 각 보험사의 지급 규모뿐만 아니라 지급 거절도 공시하여 소비자 선택을 보장해야 한다. 특히 지급 거절 유형별로 구체화해서 공시하여, 실제로 보험사 지급 기준 문제인지 도덕적 해이에 의한 것인지 명확하게 하는 것이 올바른 실손 보험 정책이며, 필수 의료 살리기는 결국 혼합 진료 금지가 아니라 적정 수가 보장으로부터 시작된다 사실을 다시 한번 말하고자 한다.
