유태욱(대한일차의료학회 의료경제정책이사)
효율적인 의료서비스 공급체계
건강에 대한 관심은 누구에게나 존재하는 것이다. 그러나 좋은 건강상태를 유지하기는 쉬운 일이 아니다. 현대의 전통의학이 표준치료법으로 자리잡고 있는 곳에서도 많은 사람들이 대체요법에 관심을 보이기까지 사람들에게 건강보다 더 중요한 문제는 거의 없다고 여겨진다. 이러한 건강과 관련된 해결책을 누가 제시해야 할 것인가. 어디에서 언제 실행할 것인가. 어떻게 극복방안을 만들어 갈것인가. 라는 대명제에 대한 근원적인 사고를 해 볼 필요가 있다.
최근의 의약분업사태에 이르기까지 한국의료의 위기는 의료체계와 의료제도개혁이라는 과제를 이 시대의 소명으로 제시하고 있다. 그동안의 한국의 보건정책은 국민(의료소비자), 의사(주된 의료공급자), 정부(주된 정책입안자)와 보험자(재정관리운영자)의 합리적인 조율보다는 정부와 정당의 의료부문 개혁과제나 정책방향에 따라서 이루어져 왔으며, 그 주요 목표 중의 하나가 의료전달체계의 확립이었다.
그러나, 의료전달체계는 효율적인 의료(서비스) 공급체계에 이바지 해야 할 그 실효성을 상실하고 오히려 한국의료체계 발전에 도움이 되지 못했다. 이것은 지난 20년 동안 한국의료체계가 괄목할만한 양적인 성장을 이루어졌지만, 그것은 종합병원 중심의 의료공급 시장 유인을 결과적으로 초래하였으며, 상대적으로 일차의료의 위축과 더불어서 모든 의료기관이 상호간 경쟁 상태(competition state)가 됨으로서 자원의 낭비와 협력에 따른 시너지효과를 상실하여 궁극적으로 의료체계의 비효율을 만들어 내고, 의료소비자와 의료공급자, 정부와 보험자, 모두에게 부담만을 가중시켜왔다.
보건의료의 관점에서 우리는 효율을 “달성될 수 있는 건강상태의 향상의 감소 없이 의료비용을 낮추는 능력”이라고 정의할 수 있다. 달리 말하면, 이는 “최소한의 의료자원의 투입에 따른 국민의 건강상태를 향상시키는 것”이라고 말할 수 있다.
경제이론의 중앙 축소(central reduction)에 따르면, 확실한 시장조건에서 자원을 효율적으로 배분한다. `효율'은 이러한 정황에서는 특별한 의미를 갖는다. 경제이론은 주어진 경제적 자원의 부족현상이 누군가를 나쁘게(worse-off) 만들지 않고서는 어느 누구도 보다 낫게(better-off) 만드는 것이 불가능하다는 결과(outcome)를 시장이 만들것으로 말한다. 달리 말하면, 경제이론은 아담스미스(Adam Smith)의 위대한 사상의 증명을 제안하고 있다.
시장경제에서 만약 확실한 조건을 만났다면, 그럴듯한 감각으로는, 보이지 않는 손이 명백하게 수많은 조정되지 않는 개인들이 최선의 수행을 하도록 안내해야 할 것이다. 이론은 `완전 경쟁(perfect competetion)'을 요구한다(많은 구매자와 판매자가 존재해야 한다; 경쟁 공급자에 의한 상품은 동질성이 있어야 한다; 구매자와 판매자는 완전한 정보를 공유해야 한다).
그러나 의료시장은 의료경제학적 특성(공익성, 불확실성, 비대칭적인 정보, 외부적성향, 선호체계)으로 인해서 시장메카니즘에만 의존하지 않고 정부의 개입이 필요하다는 `시장실패(market failure)'의 입장과 이러한 시장의 불안정을 이유로 정부가 개입해 온 결과로서 의료체계의 비효율성이 증가하고 소비자의 선택이나 욕구에 적극적으로 부응하지 못했다는 `정부실패(state failure)'와 연관해서 성찰할 필요가 있다.
즉, 사람들은 `시장실패(market failure)'에 대한 정부의 개입을 정당한 행동으로 단정짓지만, 정부가 항상 완벽하게 수행한 것이 아니라, 대안적 방안이 통상적으로 보다 나쁘기 때문이다. 또한 의료소비자의 입장에서는 전국민의료보험시대에서 발생하는 도덕적 해이(moral harzard)와 경제적으로 의료를 이용함으로써 발생되는 소비자잉여(consumer surplus)와 연관해서 효율적 개념을 생각해 볼 필요가 있다.
현재 16,000여개의 일차의료기관(의원)과 450여개의 병원, 230여개의 종합병원과 42개의 3차의료기관이 있다. 지난 20년간의 의료기관의 성장추세를 보면 종합병원은 약 6.8배가 증가하였고, 일차의료기관은 2.2배로 급격한 증가 추세를 보이고 있다. 의료보험 진료비 지급에서도 이러한 추세는 뚜렷하여 1980년도에 종합병원은 외래진료비의 19.8%였으나 1997년도에 32.4%로 증가하였고 입원은 62.6%에서 79.5%로 증가하였다. 종합병원의 진료비 증가율은 일차의료기관(의원급)에 비하여 1980년에 비하여 2배, 1990년에 비하여 1.8배에 이르고 있다. 이중에서도 3차의료기관은 전체 보험진료비의 26%, 입원진료비의 42%를 차지하고 있다.
우선 우리는 전세계적으로 지향하고 있는 의료체계에 대한 이해가 필요하다. 의료체계가 추구해야 할 목표로는 첫째로 의료서비스 이용의 거시적·미시적 경제적 효율성, 둘째로 의료비의 적정성 유지, 셋째로 의료서비스 이용의 접근에 대한 형평성 제고, 넷째로 의료 이용의 질적인 수준 보장, 다섯째로 소비자 선택의 자유와 공급자의 자율성을 중시할 것으로 압축할 수 있다.
그러나, 현재의 한국의료체계는 이러한 지향점에 미치지 못하고 있다.
첫째로 일차진료의사에게 환자의뢰체계에 대한 현실적인 통제력이 없는 상황에서 의료전달체계의 실효성이 상실되었다.
그동안 일부과를 제외하고 진료의뢰서를 지참하지 않고 직접 3차진료기관을 이용하는 경우 의료보험급여에서 제외하도록 하는 환자의뢰제도와 의료기관에 따라 본인일부부담금 등의 차등제와 같은 기존의 정책은 이러한 성격을 극복할 수 있는 대안이 될 수 없음이 현실에서 판명되었다. 또 수가차등제 등의 제안된 정책이 기술적인 단점과 아울러 이를 극복할 수 있는 대안이 될 수 있을지는 의문이다.
둘째로 한국의료체계에서 종합병원의 외래의 진료영역이 일차의료에 해당되는 고혈압, 상기도 감염, 위궤양 질병이 상위를 점하고 있고, 특히 고혈압과 당뇨의 경우 병원은 전체환자의 40% 및 47%, 전체 진료비의 62%, 70%를 종합병원에서 차지하고 있다. 이러한 현실적 진료내용으로 보면 일차의료기관과 종합병원이 의료시장에서 경쟁자의 역할을 수행함으로써 상호협력이 이루어지기 어렵게 하고 있다. 이것이 바로 의료공급체계의 비효율의 직접적인 원인으로 작용하고 있다.
셋째로 병원의 급속한 성장과 일차의료가 위축 된 것은 한국의료체계가 갖고 있는 다음 조건으로 설명될 수 있다고 한달선(1998)이 논의한 바 있으며, 그 개요는 다음과 같다. 즉, (1)한국의 의료기관은 경상운영비는 물론이고 투자재원을 진료수익으로 조달하여야 하며 이는 자연히 어느 나라의 의료기관보다 진료수익의 확대에 적극적일 수밖에 없다는 점이다.
(2)행위별 수가제 지불방식과 보험진료비가 엄격히 통제되어 있는 조건에서 의료기관 수익의 증가는 환자수의 증가와 환자당 진료량의 증대 및 비보험의 확대로 이루어졌다. 진료강도의 증가를 위하여 첨단의료장비가 급속히 보급되고, 병원의 규모를 키우는 것이 경쟁력의 확보와 경영에 유리하기 때문이다. 아울러 대규모 의료기관은 의료진의 충원도 용이하고 결과적으로 환자유치에도 유리한 입장에 처하여 있다. 이와 같은 속성으로 인하여 의료기관의 활발한 환자의뢰를 기대하기 어려운 것이 사실이다.
따라서, 현행 의료전달체계의 운영으로는 앞서 언급한 의료체계가 지향하고자 하는 목표를 달성하기 어렵다. 안형식(2000)은 의료비의 상승, 의료서비스 이용의 형평성 저해, 불필요한 장비 등에 대한 투자, 3차 의료기관의 자원낭비, 비효율적 의료구조와 같은 문제점은 병원중심의 의료가 확대된 한국의료체계가 당면하고 있는 문제라고 지적하고 의료체계의 변화를 위한 필요성을 제기하였다.
한국의 의료체계와 유사점이 많은 미국의 의료체계는 병원중심의 전문화 경향과 상대적인 일차의료의 위축으로 인한 의료비용의 급격한 상승과 의료공급의 비효율의 문제를 해결하기 위해서 관리의료(managed care)와 통합의료체계의 형태로 모습을 바꾸고 있다.
NHS(National Health Service)라는 조직화된 의료체계를 갖고 있는 영국에서의 제도 개혁도 일차의료의 강화와 의료기관간의 연계를 촉진하는 방향으로 이루어지고 있다. 문지기(gatekeeper)역할을 하는 일차의료제공자의 역할 확대를 위한 기금보유 일반의사(fund holding GP) 제도를 통해 2차의료, 입원진료 및 지역사회서비스에 대해 내부시장에서 구매력을 확보하고, NHS병원은 구매자에게 서비스를 파는 역할을 하게 되었다.
노동당 정부의 등장으로 이같은 제도는 상당부분 수정되어 기금보유 일반의 일차의료집단(Primary Care Group)의 등장과 통합적의료의 확대라는 방향은 여전히 일차의료의 역할을 확대하고 의료기관간의 연계를 촉진하는 방향으로 변화되고 있다.
첫째로 효율적인 의료(서비스) 공급체계의 수립을 위해서는 앞서 살펴본 바와 같이 세계적인 조류가 일차의료의 강화에 있다. 그러나 지난기간 동안 한국보건의료정책수립 및 집행과정의 결과는 병원중심의 전문의료의 확대와 일차의료의 위축을 초래하였다. 이는 의료체계에서 의료공급의 비효율과 재정손실로 이어졌고, 일차의료의사의 적절한 역할 수행을 가로 막았다.
일차의료의사 역할수행 강화를 위해서는 일정한 제도적인 장치가 필요하다. 미국의 어텐딩제도 혹은 HMO의 일차의사나 영국의 일반의사가 일차의료의 기능을 독점적으로 수행하고 병원에 대한 환자의뢰권한을 보유하는 것을 그 예로 들 수 있다.
둘째로 의료기관의 연계체계의 수립에 있어서 실질적 경쟁상태를 해소하기 위해서는 종합병원과 일차의료기관 상호간의 역할구분이 보다 명확해져야 한다. 즉, 3차의료기관은 교육과 연구에 보다 충실하고 입원환자중심진료에 역점을 두고, 일차의료기관은 3차의료기관과의 상호협력적인 연계체계에 동의하고, 3차의료기관으로부터 일정비율의 진료비 배분을 통한 재정적인 보전을 받으므로해서 일차의료의사는 병원의뢰의 당위성과 환자진료의 지속성을 유지 할 수 있다.
셋째로 의료수가와 진료비지불제도의 측면에서 `저부담-저수가-저급여'의 보건정책기조를 하루빨리 `적정부담-적정수가-적정급여'의 정책기조로 전환해서 불필요한 의료재원의 손실을 막고 의료공급의 주체인 의사가 소신진료를 할 수 있도록 유도해야 한다. 민간중심의 의료체계에서 저수가-행위별수가제 체계에서는 수익의 유인으로 말미암아 의료공급체계의 효율성을 더 이상 기대 할 수 없다.
마지막으로, 효율적인 의료(서비스) 공급체계를 확보하기 위해서는 의료소비자, 의료공급자 및 정부와 보험자가 새로운 모형의 의료체계의 모델링을 제시하기 위한 다양한 노력이 필요하겠다. 이러한 모델은 비용편익분석을 통해서 원칙적인 규칙(Principal Rule)을 제정하여 일정기간의 유예기간을 거쳐서 명확하게 시행되어야 한다.
