선택진료비 등 비급여 포함한 의료기관 표준원가 개발
수가계약 유형세분화...총액계약제·선택계약제 적용도
상급병실료와 선택진료비등 비급여 일부를 포함해 이른바 의료기관 표준원가를 산출, 수가협상시 이를 반영하고 수가계약유형을 의료기관 규모와 지역별 특성 등을 고려해 세분화하며 장기적으로는 지불제 개편까지도 고려하겠다는 것인데, 실현가능성에는 의문이 제기되고 있다.
국민건강보험공단은 20일 서울대 보건대학원에서 건강보험 수가제도 발전방안을 주제로 공청회를 열었다.
이날 공청회는 안태식 서울대학교 교수팀이 공단으로부터 위탁받아 수행하고 있는 수가제도 중장기 발전방안 연구결과를 중간 보고하는 자리였다.
연구팀은 일단 환산지수와 관련해서 의료기관의 대표성을 반영한 표준모형 개발을 진행하겠다고 했다.
현제 원가기준 환산지수의 경우 경영효율성에 따라 의료기관이 비효율적으로 과대투자하거나, 극효율적으로 과소투자한 경우 환산지수가 과도하게 산정되거나 실제보다 낮게 산정될 우려가 크므로 새로운 개념의 표준원가체계 개발이 필요하다는 것.
구체적인 방법으로는 거점병원 회계관리시스템을 구축을 통해 각 의료행위별 적정투자 및 적정가동률을 산정하는 바텀-업 방식과, 의료기관 회계감사 자료일부를 표본으로 활용해 의료기관의 적정투자규모 및 가동율을 통계적으로 추정하는 탑-다운 연구를 병행하는 방안이 제안됐다.
아울러 연구팀은 건강보험급여 행위와 연관성이 높은 일부 비급여 항목들도 원가분석에 포함해 통계의 정확성을 제고하겠다고 했다. 상급병실료와 선택진료료가 그 대표적인 예로, 이들의 경우 환자의 실질적인 선택권에 제약이 크고 비급여 규모가 크다는 이유에서 분석대상에 포함됐다.
연구팀은 또 요양기관 종별·규모·소재지·소유형태 등을 반영한 환산지수 계약유형 세분화 필요성에 대해서도 언급했다.
연구를 담당한 정형록 경희대학교 교수는 “요양기관종별과 규모, 소재지, 소유형태 등을 변수로 각 상황요인들의 영향을 분석한 결과 모든 변수에서 통계적으로 유의미한 결과가 나왔다”면서 “환산지수 계약유형을 세분화할 경우 경직된 직능 및 종별 관점을 벗어난 원가보상 및 계약실현이 가능해질 것”이라고 말했다.
한편, 연구팀은 이날 공청회에서 총액계약제를 중심으로 하는 지불제도 개편방안에 대해서도 구체적인 실행방안을 내놨다.
현재의 계약제 구조를 살려 공급자와 보험자와의 협상을 통해 목표의료비를 명시적으로 논의, 실제와 비교해 다음해 환산지수 증가율을 조정하는 방식의 ‘소프트 캡’제도 시행을 시작으로 지역별로 예산목료를 설정하는 지역별 총액목표제를 거쳐 최종적으로 지역별로 총액상한을 설정해 실행하도록 하는 지역별 총액상한제로 가자는 것.
연구를 담당한 권순만 서울대학교 교수는 “의료비 총액을 정하고 배분하는 것은 공유제와 비슷한 개념”이라면서 “이 경우 흔히 이야기 되는 공유제의 비극이 발생할 수 있으므로 지역단위 공급자에게 역할을 주어 관리책임을 강화하고, 부작용이 발생하지 않도록 상호견제할 수 있도록 해야 한다”고 지역별 총액계약제 도입 제안 이유를 밝혔다.
권 교수는 또한 선택계약제 도입도 필요하다고 밝혔다. 그는 “사회보험제 하에 있는 나라 중 당연지정제를 유지하고 있는 곳은 없다”면서 “장기적으로는 선택계약제로 전환할 필요가 있으며 특히 총액계약의 개념으로 비춰봐서도 선택적 계약제도 운영이 타당할 것”이라고 말했다.
이충섭 건강보험심사평가원 수가개발단장은 표준원가 모델 개발계획과 관련“현재 국내에는 10만여개의 의료기관이 존재하고, 각 기관별로 특성이 모두 다르다”면서 “갖은 자료를 동원해 표준원가를 만든다 해도 실제 적용에 들어갈 경우 손해를 보는 기관과 이득을 보는 기관이 발생할 수 밖에 없고, 지금과 같은 논란도 계속될 것”이라고 꼬집었다.
지영건 차의과대학교 교수 또한 “각 행위별 원가를 명확히 분석한다는 것은 쉽지 않은 일”이라면서 “다양한 대상들에게 도출된 결과를 발표하고 설득하고, 인정받기 위해서는 보다 많은 고민이 필요하다”고 했다.
총액계약제 도입에 대해서도 이견이 있었다.
이충섭 단장은 “목표액을 설정하고 그 결과를 협상을 통해 반영해 나간다는 일이 현실적으로 가능할 지 의문”이라고 했고, 김경자 전국민주노동조합총연맹 사회공공성위원장은 “지역별로 총액분배를 할 경우, 지역을 넘나들며 진료를 받는 환자들의 의료이용행태 관리가 가능할 것인지 의문”이라고 지적했다.
또 선택계약제 전환과 관련해서도 당연지정제 근간이 훼손되어 저소득층 등의 의료접근성이 제한될 수 있다는 우려가 나왔다.
한편 이날 공청회는 이해당사자인 대한의사협회와 대한병원협회 등 공급자단체와 보건복지부 등 정부관계자 등이 불참한 채 진행돼, '반쪽짜리' 토론회라는 비판이 제기되기도 했다.
