경만호 의협 회장 "일방적 수가결정구조가 시술중단 사태 불러"
사태 해결 위해 복지부와 머리 맞댈 것…정하균 법안 통과해야

조기 위암환자의 내시경 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)이 줄줄이 중단되는 사태가 벌어진 데 대해 경만호 대한의사협회장은 "환자들이 겪어야 할 고통과 시름을 생각하면 가슴이 아프다"며 "보건복지부와 머리를 맞대고 수습방안을 논의하겠다"고 밝혔다.

대한의사협회는 7일 ESD 관련 기자회견을 연자리에서 "이번 사태는 보건복지부가 그간 비급여(비보험)로 행해지던 이 시술을 이달부터 급여로 전환하면서 보험적용 기준을 '2㎝ 이하 위암'으로 한정하고, 최대 250만원 하던 시술비를 50만원 수준으로 크게 낮춰 책정한 데서 비롯된 것"이라며 "정부당국의 탁상정책과 함께 우리나라 의료서비스 수급구조의 문제점을 고스란히 드러낸 것"이라고 지적했다.

경 회장은 "시술비를 하루 아침에 1/5로 깍아 급여화 하는 비상식적인 수가결정구조와 환자 치료를 위해 꼭 필요함에도 급여기준을 벗어나면 진료비를 환수하고, 5배의 과징금을 환수하는 국민건강보험법의 고질적인 문제를 개선하지 않고는 언제든 수술 중단사태가 재현될 것"이라며 근본적인 원인부터 개선해야 한다고 강조했다.

"건강보험 재정 때문에 ESD 급여범위를 제한할 수밖에 없다면 그 외의 적응증에 대해서는 비급여로 시술을 받을 수 있도록 해야 한다"고 밝힌 경 회장은 "의학적으로 타당하고 치료를 위해 불가피한 경우 환자의 동의를 받아 진료행위를 할 수 있도록 하는 내용을 담은 국민건강보험법 일부 개정법률안(정하균 의원 대표발의)이 빠른 시일 내에 국회를 통과해야만 일부나마 이러한 문제를 해소하고, 환자의 진료받을 권리를 확보할 수 있다"고 지적했다.

경 회장은 이날 기자회견을 통해 "수가를 낮게 책정하면 건강보험재정 부담도 줄이고 환자 본인부담도 낮출 수 있어 우선은 좋은 듯 보이지만 비현실적인 수가책정으로 시술이 중단돼 오히려 환자에게 피해를 입히고 있다"며 "시술을 할수록 의료기관이 손해를 본다면 어느 누가 시술을 하려 하겠냐"고 반문했다.

"낮은 수가와 의료사고에 대한 위험부담으로 앞날을 기약할 수 없는 외과계열의 암울한 현실로 인해 전공의들이 생명 유지에 직결되는 흉부외과와 외과 등을 기피함으로써 조만간 수술할 의사가 없어질 것"이라고 전망한 경 회장은 "근본적인 원인부터 해결해 나가야 한다"고 언급했다.

복지부의 해명에 대해서는 "책임을 전가하기 위한 것"이라고 비판했다.

복지부는 위선종 및 2cm 이하 조기위암만 시술대상으로 정한 것과 관련 "2008년 4월부터 적응증 별로 유효성을 분석하는 2년 동안 조건부 비급여로 하기로 했으나 현재까지 관련 연구결과를 제출하지 않아 제한적 적응증으로 급여를 시행했다"고 해명했다.

이에 대해 양훈식 의협 보험부회장은 "암 생존율에 관한 연구는 최소 5년을 살펴봐야 하기 때문에 2년 이내에 연구결과를 제출하지 않았다는 복지부의 지적은 타당성이 적다"며 "위선종 및 2cm 이하 조기위암만 시술대상으로 정했을 경우 필연적으로 그간 해오던 식도·대장 등 다른 비급여 시술은 할 수 없게 된다는 점을 모르지 않았을 것"이라고 언급했다. 양 부회장은 "의협은 ESD를 적용할 수 있는 대상에 대해 관련 전문가들과 협의해 소장을 제외하고 식도·위·대장에 발생한 암조직과 종양에 해당한다는 공식의견을 복지부 의료행위전문평가위원회에 제출한 바 있음에도 이를 외면했다"며 의협이 의견을 제출하지 않았다는 복지부의 해명을 반박했다.

복지부가 행위료 21만원은 상대가치 총점을 관리하는 의협의 의견을 받는 기존 절차에 따라 결정했다고 해명한 데 대해 이혁 보험이사는 "의협이 의료행위전문평가위원회에 제출한 상대가치점수는 복지부가 발표한 수가의 산정 기준(상대가치)보다 높은 것이었다"며 "위원 18명 가운데 의협 위원이 2인 뿐이어서 의료계의 의견이 반영되기 어렵게 되어 있고, 합리적인 의견이 묵살된 채 무조건 깎고 보자는 식으로 의사결정이 이뤄지고 있다"면서 "의료행위전문평가위원회의 재조정 요구에 울며 겨자 먹기 식으로 따를 수밖에 없는 구조적인 문제가 있다"고 언급했다.

이 보험이사는 "의협이 의료행위전문평가위원회에 ESD와 관련한 의사업무량을 제출했지만 42%만 적용했다"며 "진료비용도 증빙자료의 22∼37%만 반영했을 뿐 아니라 위험도도 7000원만 인정했다"며 "전문평가위가 변환지수를 적용하는 계산방법을 고집하는한 어떠한 신의료기술도 적정 수가를 받을 수 없게 돼 있다"고 털어놨다. 이 보험이사는 "ESD에 필수적인 절개도(knife)의 보험급여액을 결정하는 과정에서도 치료재료가격을 시장가격의 30% 수준으로 일방적으로 인하했다"며 "관련 업체가 시장에서 철수해 버리면 의사들은 수술을 하고 싶어도 할 수 없는 상황에 처하고 만다"고 설명했다.

경 회장은 복지부가 행위료와 절제용 나이프의 수가를 합리적으로 조정하겠다고 밝히고, 적응증도 학회의 추가 자료를 제출받아 2cm 이하 조기위암·식도·대장암 조기암에 대해 ESD 유효성이 있는지 전문가 자문을 받아 행위전문평가위원회를 거쳐 검토하겠다는 입장을 밝힌데 대해 "늦었지만 다행스러운 일"이라며 "지금 이 시간에도 두려움과 불안감으로 고통스러운 시간을 보내고 있는 ESD 수술대기 환자 및 보호자들을 위해 하루라도 빨리 문제를 해결하기 위해 정부당국과 머리를 맞댈 것"이라고 말했다.

하지만 적응증 확대를 검토하는 데 많은 시간이 소요되고, 보험급여 이외의 환자들에 대한 후속조치에 대해서는 심각한 우려를 표명했다.

경 회장은 "의료법은 최선의 진료를 규정하는 반면 국민건강보험법은 비용효과적인 진료만을 강제하고 있어 의료발전의 발목을 잡고 있다"며 "의료서비스의 질적 발전 위해 건강보험의 재정 건전성은 지키되 환자의 진료받을 권리와 의사의 진료권을 존중하는 방향으로 제도 개선이 이뤄져야 한다"고 강조했다.

 

ESD 관련 질의 응답

Q ESD를 적용할 수 있는 질환(적응증)을 의사협회가 정했나? A 그렇지 않다. 의협이 ESD 적응증으로 정부에 제출했던 공식적인 의견은 아래와 같이 식도·위·대장(결장)을 포함하고 있다. 행위명 적응증(대한의사협회 의견) 적응증 (복지부 고시) 내시경적 상부 소화관 종양 수술 -ESD 1. 조기암:EMR(내시경적 상부 소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술)과 동일함 2. 선종(1cm이상 크기이거나 EMR로 일괄절제가 어려운 위치인 경우) 3. 점막하종양(학문적으로 인정되는 범위) 4. 섬유화를 동반한 선종 ※ ‘상부소화관’은 위와 식도를 포함하고 소장은 제외함 위선종 또는 궤양이 없는 2cm이하의 분화형 조기위암 결장경하 종양 수술-ESD 1. 조기대장암 2. 측방발육형종양 3. 유암종(carcinoid tumor) 등 점막하 종양 4. 섬유화를 동반한 대장 종양 (인정 불가)                   Q ESD 행위 수가는 의사협회가 정했나? A 그렇지 않다. ESD를 포함해 모든 신의료기술의 수가는 국민건강보험공단·시민단체·의료계를 대표하는 위원들로 구성된 보건복지부의 의료행위전문평가위원회에서 결정한다. 의료행위전문평가위원회 위원 현황-ESD 수가결정 당시(2011년 2월) 추천기관 인원 추천기관 인원 국민건강보험공단 2인 대한의사협회 2인 건강보험심사평가원 2인 대한병원협회 2인 한국소비자단체협의회 1인 대한치과의사협회 1인 한국소비자원 1인 대한치과병원협회 1인 학계 및 전문기관 2인 대한약사회 1인 대한간호협회 1인 보건복지부 1인 대한한의사협회 1인 ESD 수가(약21만원)도 이 위원회에서 아래와 같이 결정했는데, 이중 의사업무량에 대해서만 의사협회가 위원회에 의견을 제출한 것이고, 그나마 42%만 수가에 반영됐다. 위원회에서는 모든 신의료기술에 대해 의사협회가 제출한 의사업무량의 42%만 적용한다. 따라서 의사협회가 제출한 의사업무량에 0.42를 곱해 약 7∼8만원만 수가에 반영됐다. 수가의 대부분을 차지하는 진료비용은 의료행위전문평가위원회에서 관련 학회 등이 제출한 인건비·장비비·재료비 등의 자료를 가지고 자체적으로 산출하는데, 이 경우에도 제출된 자료의 아래와 같이 22∼37%만 반영된다. 수가 구성 수가 비고 의사업무량 (의사의 행위료) 약 6만원 의협제출수가의 42% 진료비용(보조인력인건비, 의료장비비, 치료재료비) 약14만원 증빙자료의 22~37% 위험도 (의료사고관련 비용) 7천원   합계 약21만원   따라서 의료행위전문평가위원회가 이러한 계산방법(일명 변환지수 적용)을 고집하는 한 어떠한 신의료기술도 적정 수가를 받을 수 없다. 이러한 구조적 문제점에 대해 의사협회가 계속적으로 회의석상에서 개선을 건의하고, 공문으로 시정을 요구해 왔으나 아직 개선되지 않고 있는 실정이다. Q ESD 행위의 수가는 금액이 아니라 상대가치점수로 고시됐는데 어떻게 금액으로 환산하나? A 복지부 고시에는 '자765 내시경적 상부 소화관 종양수술, 다. 점막하 박리절제술(ESD) 3253.89점'으로 고시되어 있다. 이 3253.89점을 상대가치점수라고 하는데, 이 점수를 금액으로 환산하려면 매년 말에 고시되는 '점수당단가'를 곱해야 한다. 2011년 현재 병원급의 점수당단가는 64.9원이므로, 고시된 ESD(3253.89점)의 수가는 21만 1180원이다(21만 1180원=3253.89점×64.9원) Q ESD용 나이프(KNIFE) 치료재료 가격은 어느 정도인가? A ESD 치료재료 중 나이프의 가격은 지난 2011년 8월 12일에 개최된 제13차 건강보험정책심의위원회에서 결정됐으며, 보건복지부 고시(제2011-95호)를 통해 9월 1일자로 시행됐다. 국내업체(가주 테크놀로지 등) 뿐만 아니라 해외 업체(올림푸스 등)까지 9만 5000원 이내 가격으로 책정됐다.

 

ESD 수가 결정 경위

1) 2010년 5월 20일, 2010년 8월 16일 심사평가원, 전문가 자문회의 - 적응증과 의사업무량에 대해 의사협회에 질의키로 하고, 직접비용은 장비, 치료재료 구입비용 자료를 제출받아서 심평원이 작성키로 함 2) 2010년 10월 11일, 2010년 10월 12일 의사협회, ESD관련 간담회 및 상대가치연구단 - 적응증, 의사업무량 협의 및 산출 3) 2010년 10월 18일 의사협회, 심사평가원에 의견회신 행위명 적응증 의사업무량 내시경적 상부 소화관 종양 수술 - ESD 1. 조기암 : EMR(내시경적 상부 소화관 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술)과 동일함 2. 선종 (1 cm 이상 크기이거나 EMR로 일괄절제가 어려운 위치인 경우) 3. 점막하종양 (학문적으로 인정되는 범위) 4. 섬유화를 동반한 선종 3,385.8점 결장경하 종양 수술 - ESD 1. 조기대장암 2. 측방발육형종양 3. 유암종(carcinoid tumor) 등 점막하 종양 4. 섬유화를 동반한 대장 종양 6,076.8점 4) 2010년 10월 29일 심사평가원, 의료행위전문평가위원회 : 의협에 의사업무량 재조정 요구 5) 2010년 11월 19일 의사협회, 제147차 상대가치연구단 : 의사업무량 재산출 6) 2010년 12월 10일 의사협회, 심평원에 의견회신 행위명 조정전 조정후 내시경적 상부 소화관 종양 수술 - ESD ※ 상부소화관 : 식도 및 위 포함, 소장 제외 3,385.8점 2,257.2점 결장경하 종양 수술 - ESD 6,076.8점 4,051.2점 7) 2011년 2월 24일 심평원, 의료행위전문평가위원회 - 상대가치점수(의사업무량+진료비용+위험도) : 3253.89점 - 적응증 : 위선종 또는 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암 (그 외의 적응증은 유효성 연구가 2년 동안 진행되지 않아 근거부족으로 불인정) 8) 2011년 8월 12일 보건복지부, 건강보험정책심의위원회 - 의료행위전문평가위원회 결정사항을 원안대로 의결 9) 2011년 9월 1일 보건복지부, 고시 제2011-94호로 건강보험정책심의위원회 의결사항 시행