지난 10여년간 골다공증 치료 약물에서 표준치료제가 되어 왔다. 반면 장기 사용에 따른 합병증 보고가 최근 잇달으면서 비스포스네이트 처방을 주저하거나 , 처방은 하더라도 미흡한 치료를 하는 경향이 있어 왔다.

"현재까지 골다공증 환자에서 골절을 감소시킨다는 에비던스는 분명한 만큼 골다공증 환자에게 비스포스포네이트를 처방하는 것이 옳은 선택인가? 처방한다면 얼마 동안 사용하는 것이 환자에게 최선이 될 것인가?" 골다공증을 다루는 임상의사들로선 진료현상에서 선택에 대한 고민을 하게 된다．

한국여성건강 및 골다공증재단은 4월17일 대한골다공증학회·가정의학회·산부인과내분비학회와 함께 이러한 이슈를 갖고 있는 비스포스네이트를 어떻게, 어느 기간 동안 사용하는 것이 환자에게 최선이 될 수 있을 지 임상의사들이 참고할 수 있는 휴약기 권고안 마련을 위한 포지셔닝 미팅을 가졌다. 본지는 이날 논의된 주요 쟁점과 휴약기 권고안의 전문을 소개한다. -편집자 주-

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　▲주 관 : 한국여성건강 및 골다공증 재단
　▲공동개최 : 대한골다공증학회· 대한가정의학회·대한산부인과내분비학회
　▲일 시 : 2012년 4월 17일(화) 오후 6시∼10시
　▲장 소 : 서울 프레지던트 호텔 모짜르트홀

▶임승길 한국여성건강 및 골다공증재단 이사장(연세의대 내분비학): 비스포스포네이트는 지난 10여 년 이상 골다공증 치료에 근간을 이루고 있는 약제다. 그러나 최근 들어 장기간 사용에 따라 발생할 수 있는, 드물지만 간과할 수 없는 합병증들을 우려해 많은 임상의들이 비스포스포네이트의 치료를 기피하거나 골절을 예방하기에는 미흡한 치료를 하는 경향이 있다.

하지만 비스포스포네이트 제제가 임상에 도입되면서 골다공증 환자의 골절을 감소시키는 것은 물론 삶의 질을 향상시켰고, 원인은 아직 불명확하지만 사망률을 감소시켰다는 것을 간과해서는 안 될 것이다.

또한 약제에 따라서 30~65%에 이르는 골절 감소 효과는 어떤 약제도 따를 수 없는 강력한 효과라는 것도 잊어서는 안 될 것 같다. 결국 약물 치료에 따른 긍정적인 효과와 장기간 치료에 따라 발생할 수 있는 부작용들을 균형감 있게 다루어야만, 치료하는 의사는 물론 치료받는 환자 모두에게 최선이 될 수 있다고 본다.

비스포스포네이트 치료 관련, 최근의 가장 큰 이슈는 얼마나 오랜 기간 치료를 할 것인가? 또 휴약기를 갖는다면 어느 정도의 기간을 갖는 것이 좋을 것인가? 하는 것이다. 이를 위해서는 치료 기간에 따른 골밀도의 변화 및 골절 예방 효과에 대한 임상적인 증거들이 있어야만 할 것이다.

또한 휴약기를 가진 이후 각 약제별 골 교체율의 변화와 골밀도의 변화 및 골절에 대한 장기간의 관찰 결과가 있어야만 할 것이다.

다행스럽게도 최근 들어 다소 이른 감은 없지 않지만 부분적이나마 흥미로운 데이터들이 축적되어, 비스포스포네이트 치료와 관련한 휴약기에 대하여 나름대로 권고안을 마련할 수 있는 단계에는 이르렀다고 판단된다.

따라서 오늘 한국여성건강 골다공증 재단은 대한골다공증학회·대한산부인과내분비학회 및 대한가정의학회와 함께 <Emerging Issue:Drug Holiday in Bisphosphonate>라는 제목으로 제2회 포지셔닝 미팅을 개최하게 됐다.

1부 비스포스포네이트를 지속적으로 골다공증 표준치료제로 사용할 것인가?

 

▶좌장 김정구: 비스포스포네이트가 사용된 지도 10년이 넘었다. 최근 Bisphosphonate Related Complication의 빈도들이 지속적으로 보고되면서, 휴약기를 가져야 하는 것인지, 계속 써야 하는 것인지에 대한 논란이 많다. 휴약기를 논의하기 이전에 먼저 비스포스포네이트의 효과나 그 부작용을 알아야 하기에 이에 대한 논의부터 시작하겠다.

비스포스포네이트는 현재 골다공증 치료 목적으로 가장 많이 처방되는 골흡수억제제다. 비스포스포네이트는 ATP의 유사체에 결합하여 그 대사산물이 파골세포의 기질내에 축적돼 파골세포의 기능을 억제하고 사멸하게 만들거나, 메발론산염 경로의 주요 효소인 파르네실 2인산 효소를 억제함으로써 골흡수 억제작용을 나타낸다.

노화에 의하거나 폐경 후 여성호르몬 부족상태로 인한 경우 또는 스테로이드 투약에 의한 골다공증 모두에 효과적이다. 비스포스포네이트는 골무기질화를 연장시키기 때문에 골밀도가 증가된다. 수많은 임상연구 결과에서 척추 골절뿐만 아니라 전형적인 대퇴부골절을 포함, 비척추 골절의 위험도를 감소시키는데 매우 유용하다. 1995년 미국을 시작으로 국내에서도 승인돼 사용되고 있다.

비스포스포네이트는 식도를 직접적으로 자극할 수 있다고 알려져 있어서 다량의 생수와 함께 복용하며 30분간 눕지 않도록 유의 하도록 한다. 따라서 식도에 대한 부작용 우려가 있었다. 미국 식약청에는 지난 20년 동안 비스포스포네이트를 투약하는 환자 중 23례의 식도암이 보고됐다.

유럽과 일본에서도 투약자에서 31명의 식도암이 보고됐다 대부분 투약 1∼2년 안에 진단받았고, 식도암 자체에 대한 다른 유발원인이 조사되지 않았고, 대조군이 없는 점은 인과관계가 분명한지에 대한 의문점이 생긴다. 미국과 유럽 국가 의료 정보에서 재조사한 경우에서는 식도암에 대한 위험도가 더 증가되지 않아서 아직은 논란이 있다.

기본적으로 골재형성을 억제하는 기작과 관련된 우려도 있었다. 2003년 처음으로 36명의 악안면골괴사가 보고된 이후 비스포스포네이트 투약자에서 구강 내 뼈가 8주 이상 노출되어 낫지 않는 경우로 정의됐다. 대개 10배 이상의 용량을 투약 받은 암환자가 많다. 필요이상으로 대중언론매체에서 과도하게 보도되면서 악안면골괴사의 위험도가 높지 않은 골다공증환자에서도 투약중단 사태가 벌어졌다.

이 부작용은 골다공증 대상의 임상연구에서 실제 총 기간 6 만 여명에 해당하는 피험자 분석 시 악안면골괴사가 관찰되지 않았다. 가장 강한 졸레드로네이트의 임상연구의 경우에도 단 2명의 환자가 후향적으로 발견됐다. 미국에서만 1억9천만 건의 경구용 비스포스포네이트가 처방되는 상황이며, 지금까지 알려진 세계적인 발생률은 16만 명 당 1건이다.

미국골대사학회와 미국치과의사협회· 미국구강악안면외과협회에서는 이에 대한 지침서를 내놓았다. 골흡수과다 억제 외에도 구강내 위생상태나 치주염 등이 위험요소이기 때문에 이제는 투약 전에 미리 치과적인 처치와 지속적인 관리가 요구된다. 실제 미국에서는 발생하는 빈도가 줄고 있다고 한다.

골재형성의 과도한 억제는 또한 비정형 골절의 발생과도 연관이 있을 것으로 사료된다. 2005년 처음으로 비정형 골절이 보고됐고, 2010년 NEJM 에서는 대규모 임상 연구를 모아서 분석한 결과 전자하부 혹은 대퇴간부에 발생한 골절이 연구기간 동안 1만명의 피험자에서 2.3명 발생했다고 했다.

이 또한 인과관계에 대해서는 아직도 논란이 많고, 실제 임상적으로 다수에서 골절 자체를 예방할 수 있음을 고려해 본다면 이러한 부작용은 상대적으로 매우 드물다.

결론적으로 비스포스포네이트는 여전히 효과적인 골다공증성 골절을 예방하는 약제이며, 각 환자 별로 득실을 잘 분석하면서, 또한 각 부작용에 대한 위험요소를 평가해서 무분별한 투약은 자제하되 골절 위험도가 높은 경우 적절한 투약기간 유지가 필요할 것으로 사료된다.

데노수맵(Denosumab)은 RANKL을 억제하는 단일클론항체로서 파골세포의 형성·분화·활성·생존을 억제한다. 폐경 후 여성을 대상으로 6년간 지속 연구에서 골밀도는 요추·대퇴골 경부·대퇴골 전체 및 요골에서 각각 13.3%, 5.6%, 6.1%, 및 1.9%까지 지속적으로 증가했다.

데노수맵을 2년간 사용후 2년간 중단한 연구에서, 골표지자는 중단한지 3개월만에 기저치 이상으로 증가했고. 중단 2년후의 골밀도는 위약군에 비해 더 높은 상태로 유지됐다.

3년간의 FREEDOM 연구에서 데노수맵을 사용한 군에서 위약군에 비해 척추 골절은 68%, 고관절 골절은 40%, 비척추골절은 20% 유의하게 감소했다. 데노수맵은 6개월에 한번씩 피하주사 하므로 더 나은 순응도 및 효과를 기대할 수 있을 것으로 보이며, 신기능 손상이 데노수맵의 효과에 영향을 미치지 않으므로 신기능 저하 환자에서도 용량 조절이 필요치 않다는 점도 비스포스포네이트와 다른 점이다.

그러나 RANKL은 파골세포 뿐만 아니라 면역 조절에도 관여하므로 RANKL을 차단할 경우 면역세포에도 영향을 미칠 가능성이 있으므로 감염성 질환· 암 등이 증가할 가능성 및 장기간의 골교체 억제에 의한 악골괴사· 비전형적 대퇴골 골절 가능성 또한 향후 추가적인 확인이 필요하다.

동물실험에 의하면 Cathepsin K 억제제는 조골세포에 의한 골형성 작용은 억제하지 않으면서 파골세포에 의한 골흡수를 억제한다. 폐경후 여성을 대상으로 오다나카티브(Odanacatib)를 24개월간 1주일에 1회 경구 투여한 결과 용량 의존적으로 요추 및 대퇴골 전체 골밀도가 증가했고, 50 mg 군에서는 각각 5.5% 및 3.2% 증가했다. 소변 NTX는 51.8% 감소하였고, 골특이 ALP 및 P1NP는 처음에 감소하였다가 점차적으로 증가하는 소견을 보였다.

오다나카티브를 2년간 투여한 후 1년 연장한 3년 연구에서는 오다나카티브를 2년 사용후 1년 중단한 군에서는 골밀도가 모든 부위에서 기저치와 비슷한 수준으로 감소했고 중단후 첫 6개월 동안의 골소실이 더 빠르게 나타났다.

1년 중단한 군에서 소변 NTX, 혈청 CTX 등은 중단 1개월째에 급격히 상승한 후 점차 감소했고, 골특이 ALP 및 P1NP는 처음에 상승했다가 기저치 수준으로 회복됐다.

기존의 알렌드로네이트, 리세드로네이트 관련 연구 및 최근에 발표된 졸레드로네이트 관련 연구 결과들에 의하면 알렌드로네이트 및 졸레드로네이트의 경우 중단후에 골표지자가 증가하지만 수년간 억제된 채로 유지되는 반면 리세드로네이트는 중단후 1년이면 치료전 수준으로 다시 돌아옴을 알 수 있다.

FLEX 및 HORIZON Extension Study에 의하면 골절 위험이 높은 경우에는 알렌드로네이트 또는 졸레드로네이트를 3년 또는 그 이상 중단하는 것은 바람직하지 않은 것으로 보인다. 비스포스포네이트의 이러한 잔존효과는 골절 위험이 높은 환자에서는 골절 위험의 감소효과를 나타내기도 하지만 장기간의 골교체 억제로 인한 부작용과 관련이 있기도 하다.

데노수맵 및 오다나카티브는 작용 기전이 비스포스포네이트와는 다르며, 두 약제 모두 중단시 비스포스포네이트와는 달리 골교체율이 빨리 회복되며 피질골을 증가시키는 특징을 보이고 있다.

데노수맵의 경우 비스포스포네이트 제제에 비해 골절 감소 효과가 더 좋은지의 여부, 면역억제에 의한 부작용 및 장기간의 강력한 골교체 억제에 의한 부작용 가능성에 대한 추가적인 확인이 필요하다.

오다나카티브의 경우 주로 골흡수를 억제하고 골형성에 대한 영향이 적은 점이 임상적으로 얼마나 많은 유용성이 있는지에 대한 추가적인 확인이 필요할 것으로 보인다.

Q : 실제 데노수맵 이나 오다나카티브가 현재 미국시장에서 차지하는 비중은 얼마나 되나?(김정구)

A : 데노수맵은 유럽이나 미국에서 사용되고 있고 오다나카티브 경우는 Phase III 임상시험중인 것으로 알고있다.

2부 비스포스포네이트 제제 치료시 휴약기를 고려해야 하는가?

▶좌장 김영식: 앞 서 두 분 연자들이 비스포스포네이트 제제의 효과나 그 차이점에 대해서 잘 설명해 줬다. 이제 구체적으로 비스포스포네이트 제제의 휴약기를 가져야할 지에 대해서 들어보는 시간을 갖겠다.

골다공증과 같은 만성 골질환에 의한 골절은 상당수의 유병률 및 사망률과 관련이 있다. 골다공증 치료 약제의 효과는 약의 종류와 환자군에 따라 다양하게 나타나는데, 일반적으로 척추골절은 40∼70%, 비척추골절은 30∼40%의 골절 감소 효과를 보여준다.

현재까지 여러 골다공증 치료지침에서 비스포스포네이트는 폐경후 골다공증에 대한 첫번째 치료제로 제시된다. 비스포스포네이트에 의한 골절 감소 효과는 3년간의 임상연구 또는 4년간의 임상연구 기간 동안에 확인됐다.

처음에 고안된 연구로부터 6∼10년까지 비스포스포네이트의 사용을 연장해 장기 복용에 대한 효과를 확인한 결과들도 보고됐다. 현재 골다공증 치료 약제에 대한 중요한 사안은 장기 복용 효과에 대한 증거와 부작용의 가능성 사이에서 균형을 찾는 것이다.

2009년 이후의 여러 가이드라인이나 골다공증 전문가들의 제언들은 5년간 비스포스포네이트를 사용한 후에 약제를 중단 또는 다른 약제로 교체하는 것을 권고한다. 일부에서는 골절의 고위험군에 대하여 10년까지 비스포스포네이트를 사용하고 휴약기를 갖거나 다른 약제로의 교체를 권하는 의견도 있다.

이러한 권고들은 알렌드로네이트는 3∼4년, 리세드로네이트는 3년, 졸레드로네이트는 3년의 복용기간 동안에 척추 및 비척추골절의 감소를 확인한 결과들과, 이반드로네이트는 3년의 복용기간 동안에 척추골절의 감소를 확인한 임상연구의 결과에 근거한다.

이후에 알레드로네이트는 10년, 리세드로네이트는 7년, 졸레드로네이트는 6년, 이반드로네이트는 5년간 복용을 연장한 연구들이 발표됐다. 연장한 연구들은 처음의 연구에 비해 참가자의 수가 적거나, 위약군이 없거나, 일차적 기준 항목(primary end point)으로 골밀도의 변화를 확인하고 2차적 기준 항목에서 골절을 확인했다는 맹점을 갖고 있다.

하지만, 이러한 연장 연구들로부터 장기 복용시의 안전성에 대한 근거를 얻을 수 있으며, 장기 복용에 따른 골밀도의 증가 및 비치료군에 비해 골절 감소 효과가 유지된다는 증거들을 얻을 수 있다.

비스포스포네이트의 장기 복용에 따른 문제점들이 제기되면서 비스포스포네이트에 대한 휴약 기간이 필요하다는 권고들이 제시됐다. 휴약기간에 대한 근거로서, 다음의 결과들이 보고된다.

즉, 약을 중단해도 골밀도의 변화가 없거나, 일부 감소하더라도 치료시작 시점보다는 높게 유지된다는 것: 골밀도의 감소에도 불구하고 골절은 증가하지 않는다는 결과들이다. 하지만 일부의 연구에서 2년 사용 후에 약제를 중단한 경우 고관절 골절이 증가했다.

또한 5년간 알렌드로네이트를 사용한 환자들 중에서 고관절 골밀도가 T점수 -2.5 이하인 군에서는 알렌드로네이트를 10년간 유지함으로써 비척추 골절이 감소했다. 이러한 결과로부터, 충분한 기간의 약제 사용이 필요하고, 골절에 대한 고위험군은 비스포스포네이트의 장기 복용이 보다 유리할 수 있음을 알 수 있다.

비스포스포네이트의 사용 기간에 대해서는 아직까지 정해져 있지 않다. 비스포스포네이트의 장기 복용에 따른 이익과 그와 관련한 부작용을 고려하여, 환자의 특성과 골절에 대한 위험도를 확인하고 주기적인 평가를 통하여 치료에 대한 결정을 하는 것이 필요하다.

Q: 장기간의 연구에 대한 국내 결과는 없나? (김영식)

A: 장기적인 데이터는 주로 외국의 RCT 데이터로 아직 아쉽게도 국내연구는 없는 것으로 알고 있다.

골다공증의 치료를 위해 비스포스포네이트 제제를 지속적으로 사용하는 환자가 최근 늘어나면서 장기간 사용과 관련된 부작용, 즉 악골 괴사나 비전형적 골절 등의 부작용이 새로운 문제점으로 인식되고 있다.

장기간 사용과 관련된 부작용은 상당 부분 과도한 골교체율의 억제가 원인이 될 것 보이며, 따라서 이러한 과도한 골교체율 억제를 회복시키고자 비스포스포네이트를 일시적으로 중단하는 휴약기, 즉 'Drug holiday'를 가져야 한다는 의견이 대두되고 있다.

하지만 이러한 비스포스포네이트 제제의 휴약기를 뒷받침해주는 근거는 부족한 실정이다. 최근 알렌드로네이트나 졸레드로네이트의 장기간 사용 연구 결과에서 볼 수 있듯이 골절의 위험이 높은 환자에서는 비스포스포네이트의 지속적인 사용이 골절 위험도 감소에 있어 추가적인 이득이 있음을 알 수 있다.

즉 FLEX 연구에서 알렌드로네이트를 10년 간 지속적으로 사용한 군과 5년 사용 후 5년 중단한 군을 비교했을 때 10년 간 지속적으로 사용한 군에서 골밀도가 더 높았으며, 임상적인 척추 골절이 감소했다 (RR = 0.45). 또한 사후 분석에서는 척추 골절 없이 대퇴 경부의 T 점수가 -2.5 미만인 군에서도 비척추 골절의 위험도 역시 감소하는 것으로 보고됐다 (RR = 0.50).졸레드로네이트의 경우에도 6년 간 지속적으로 사용한 군과 3년 사용 후 3년 중단한 군을 비교했을 때 6년 간 지속적으로 사용한 군에서 형태학적 척추 골절의 위험이 감소했다 (OR = 0.51).

이러한 연구 결과를 볼 때 비스포스포네이트의 휴약기가 과연 이러한 골절 위험도 감소의 이점을 훼손시키지 않으면서 장기간 사용으로 인한 부작용을 피할 수 있을지에 대해서는 아직까지 충분한 근거가 없는 실정이다.

또한 이러한 약제 휴약기를 얼마나 오래 가져야 하는지, 각각의 환자에게 어떻게 개별적으로 적용해야 하는지, 휴약기 동안 다른 약제를 사용해야 하는지 등의 의문점에 대해서 합의점이 없는 상황이다.

비스포스포네이트를 장기간 사용하다 중단한 연구 결과를 보면 약제마다 골표지자가 회복되는 기간이 차이가 있음을 알 수 있다. FLEX 연구에서 알렌드로네이트를 5년 사용 후 중단 시 골표지자가 점진적으로 증가하기는 하지만 5년 이후에도 여전히 억제되어 완전히 회복되지는 않았다.

하지만 또 다른 연구에서는 알렌드로네이트 중단 후 3개월부터 의미있게 골표지자가 증가했다.

리세드로네이트의 경우 약제 중단 1년 후 골표지자가 대조군 수준까지 회복됐으며 졸레드로네이트의 경우는 3년 사용 후 중단 시 골표지자가 약간 증가하는 경향을 보이지만 3년 동안 여전히 억제된 모습을 보였다. 이와 같은 차이점은 각각의 비스포스포네이트의 특성, 즉 뼈에 대한 결합력의 차이에 상당 부분 기인할 것으로 판단된다. 따라서 약제의 종류에 따라 휴약 기간 또한 달라질 수 있을 것이다.

한편 비스포스포네이트 중단 후 잔여 효과가 얼마나 지속되는지는 정확히 알려져 있지 않다. 약

제마다 차이는 있겠으나 일부 연구 결과를 보면 장기간 비스포스포네이트 사용 후 중단했을 때 9개월 이내에는 대퇴 골절의 위험도가 증가하지 않았으며, 또 다른 연구에서는 리세드로네이트 중단 1년 후 골교체율은 회복되더라도 척추 골절의 감소 효과는 여전히 지속됨을 보여주기도 했다.

따라서 최소 1년 정도의 짧은 휴약기 동안은 골절의 위험이 크게 증가하지 않으면서 골교체율도 어느 정도 회복될 수 있을 것으로 보인다.

비스포스포네이트의 사용 기간과 휴약기와 관련해 각각의 환자에 대해서 개별적인 접근이 필요할 것으로 판단된다. 장기간 비스포스포네이트 사용 연구에서 볼 수 있듯이 골절의 위험이 높은 경우, 즉 척추 골절의 기왕력이 있거나 골밀도 T 점수가 -2.5 미만으로 낮은 경우에는 약제를 가능한 더 지속하는 것이 골절의 위험을 낮출 수 있을 것이다.

반면 골절의 위험이 높지 않은 경우에는 장기간 약제 지속으로 인한 추가적인 이점이 별로 없어 약제 중단 후 휴약기를 더 길게 갖는 것이 유리할 수 있다.

비스포스포네이트의 휴약기 동안 다른 골다공증 약제를 사용하는 것이 도움이 될지에 대해서도 연구가 거의 없는 실정이다. 골교체율에 대한 억제 효과가 비교적 적은 Raloxifene이나 골형성 촉진제인 Teriparatide를 사용하는 것을 고려해 볼 수 있다.

이전에 비스포스포네이트를 사용한 환자에서 Teriparatide의 약효는 drug naive 환자에 비해 떨어질 수 있겠으나 여전히 골밀도를 증가시키는 효과가 있다. 또한 악골 괴사 환자에서 Teriparatide 사용 후 호전됐다는 보고도 있다. 단, 이전에 사용한 비스포스포네이트의 종류에 따라서 Teriparatide의 효과가 차이를 보일 수 있다는 점도 고려해야 한다.

결론적으로 비스포스포네이트 제제의 휴약기에 대한 연구는 매우 부족한 실정이다. 최근 Watts 등이 투고한 논문에서는 환자의 골절 위험도에 따라 약제의 사용 기간과 휴약기를 차별화 할 것을 제안하고 있다.

즉 환자는 골절 위험도에 따라 저위험군(low), 경미한 위험군(mildly increased), 중등도 위험군(moderately increased)와 고위험군(high)으로 나누며, 약제 지속 사용 기간은 위험도에 따라 경미한 위험군의 경우 5년 정도, 중등도 위험군은 5∼10년, 고위험군은 10년 정도를 제안했다.

휴약기는 골절이 발생하거나 골밀도가 현저하게 떨어지지 않는 한 중등도 위험군에서는 2∼3년, 고위험군에서는 1∼2년 정도를 권고했으며, 고위험군에서는 휴약기 동안 Raloxifene이나 Teriparatide를 고려하도록 제안했다. 하지만 이러한 권고 역시 충분한 연구 결과를 바탕으로 한 것은 아니다. 따라서 향후 추가적인 연구와 근거를 바탕으로 한 권고안이 마련돼야 할 것으로 판단된다.

Q : 개개인의 위험도 판단은 FRAX 를 통해서 분류를 해야 하는 것인가(임승길)

A : 기존의 일부 외국논문에서는 위험도를 FRAX를 통해서 측정하지는 않았고, 몇가지는 예시를 든 바 있지만 환자의 위험도를 나눈다는 것은 쉽지는 않은 것 같다.

3부 권고안 도출 및 확정

● 좌 장 : 임승길 이사장 
● 초안발표 : 최웅환(한양의대 내분비내과 )

오픈 디스커션 ▲'휴약기를 가질 수 있다'라고 언급했으나 이렇게 결정했을 경우, 개원가 등에서는 휴약기를 모두 가질 것으로 오해할 수 있다. 반드시 고위험군의 경우에는 지속약물 사용이 추가적인 효과를 가져올 수 있음을 언급하는 게 좋을 것 같다. ▲다른 약제가 있음에도 불구하고 구체적 일부 약제만 언급하는 것은 혼란을 초래할 수 있을 것 같다. 여기에 언급된 약제들은 여러 보고된 RCT 등의 객관적인 자료를 토대로 한 것임을 언급해주는 것이 나을 것 같다. ▲비타민D와 칼슘 뿐 아니라 적절한 영양섭취 및 운동을 추가해주는 것이 좋을 것 같다. ▲골교체율의 증가가 재치료 시작 여부를 결정하는 지표로 사용하는 것에 대해서는 전문가의 의견에 해당하는 것이기는 하나 아직 근거는 부족한 부분인 것 같다. ※이날 휴약기 권고안 초안을 놓고 열띤 토의를 거쳐 한국인의 비스포스포네이트 휴약기 권고안이 마련됐다．

 

한국인의 비스포스포네이트 휴약기 권고안

1. 골다공증은 대표적인 만성 대사성골질환으로 약제 투약에 따른 긍정적인 효과와 장기간 치료에 따라 발생할 수 있는 부작용들을 균형 있게 고려하여 치료 지속 여부를 결정해야 한다. 2. 비스포스포네이트 약제(알렌드로네이트·리세드로네이트·이반드로네이트 졸레드로네이트) 투약 기간은 환자의 골절 위험도 및 약제의 특성에 따라 다를 수 있다. 3. 비스포스포네이트 약제(알렌드로네이트·리세드로네이트·이반드로네이트·졸레드로네이트) 환자의 골절 위험도 및 약제의 특성을 고려하여 휴약기를 가질 수 있다. 그러나 고위험군에 대해서는 지속적으로 치료할 수 있다. 4. 경구 비스포스포네이트(알렌드로네이트·리세드로네이트·이반드로네이트)의 경우 치료 5년 이후 휴약기를 고려할 수 있고, 정주 비스포스포네이트인 졸레드로네이트의 경우 투약 3년 이후 고려해 볼 수 있다. 5. 휴약 기간은 환자 개인의 골절 위험도 및 약제의 특성에 따라 다를 수 있으나, 알렌드로네이트의 경우 1~2년, 리세드로네이트 및 이반드로네이트의 경우 ~1년, 졸레드로네이트의 경우 ~3년 정도 가질 수 있다. 6. 휴약 기간 동안 비 외상성 골절 여부, 골밀도 및 골교체율 생화학지표 측정 등 정기적인 추적관찰이 필요하고, 적정량의 비타민D 및 칼슘의 지속적인 치료, 적절한 영양섭취 및 운동이 필요하다. 7. 휴약 기간 중이나 이후 재치료 여부는 새로운 비외상성 골절의 발생 또는 급격한 골밀도 소실이 있을 경우 고려할 수 있다. 8. 휴약 기간 및 그 이후 약제 선정 및 경과 등에 대해서는 추가적인 연구가 더 필요하다. *본 권고안에서 언급된 약제는 RCT(randomized controlled trial)의 자료를 근거로 했음.