포스트와파린 경쟁 치열…프라닥사 강력하지만 자렐토 적응증 더 많아

와파린 이후 새롭게 출시된 항응고제 '자렐토'가 폭넓은 적응증을 앞세우면서 항응고제 시장 제압에 나섰다．

자렐토(성분명:리바록사반)는 프라닥사(성분명:다비가트란 에텍실레이트)와 함께 포스트와파린의 대표적인 주자로 떠오르고 있는 제품이다． 이 두 제품은 모든 면에서 와파린보다 효과가 우수해 항응고제 시장의 세대교체를 이룰 것으로 기대를 모으고 있다．

그런데 가만히 있어도 우수한 효과 때문에 많은 사랑을 받을 수 있는 바이엘헬스케어의 자렐토가 항응고제 시장을 제압하겠다고 나선 이유는 무엇일까?

그것은 바로 경쟁제품인 베링거인겔하임의 프라닥사 때문이다． 프라닥사는 최근까지 와파린 대비 뇌졸중 위험 감소, 두개내 출혈 감소 등 강력한 효과를 내세우면서 분위기를 유리하게 이끌어 왔는데, 이를 지켜보던 자렐토는 심기가 불편했던 것．

따라서 자렐토는 '적응증 3관왕'이라는 최대의 장점을 앞세워 항응고제 시장을 재편하기 위해 나섰다．프라닥사의 독주처럼 보이는 항응고제 시장에서 확실하게 자렐토의 존재 이유를 보여주겠다는 각오다．

▶자렐토, 국내 항응고제 가운데 가장 많은 적응증 보유
국내 시장에 가장 먼저 진출한 것은 자렐토였지만, 심방세동 환자의 뇌졸중 위험 감소에 대한 적응증 획득을 프라닥사가 먼저 받으면서 밀리는 모습을 보였다．

하지만 자렐토는 프라닥사보다 심방세동 환자의 뇌졸중 위험 감소에 대한 적응증을늦게 받기는 했지만, 올해 2월 식품의약품안전청으로부터 두 가지 새로운 적응증에 대해 시판 허가를 받으면서 총 3가지 적응증을 확보하게 됐다．<표 참조>

자렐토 외에 다른 포스트 와파린 제제들이 한 개의 적응증을 보유하고 있는 것을 고려하면 국내에서 유일하게 3가지 적응증을 보유한 자렐토의 우수성은 두말할 필요가 없다．

자렐토는 경구용 'Factor Xa 직접 억제제'로, 전세계적으로 6만명 이상의 환자들이 자렐토의 임상 프로그램에 참여했다. 또 다양한 적응증으로 전세계 200만명 이상이 지금까지 자렐토를 처방받았다．

자렐토가 '적응증 3관왕'으로 시장 재편에 나서기 시작하자, 최근 프라닥사는 인공 심장판막 환자에서도 사용할 수 있는지를 알아보기 위한 임상연구를 시작했다． 하지만 당분간 자렐토만큼 적응증을 확보하기는 힘들어 보인다．

▶환자의 편의성 고려…1일 1회 복용법으로 높은 복약순응도
프라닥사는 1일 2회 복용하는 것과 달리, 자렐토는 1일 1회 복용만으로도 뛰어난 항응고 효과를 볼 수 있다.

특히 연령이 높아질 수록 발병률이 높아지는 심방세동 질환의 속성을 감안했을 때, 고령의 환자들에게 적잖은 혜택을 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

대부분의 고령환자는 복용하는 약의 수가 많고, 질환 특성 상 눈에 띄는 증상이 없어 하루에 여러 번 복용하는 약제는 복약 순응도가 떨어질 수 밖에 없다. 따라서 1일 1회 복용의 자렐토는 이들 환자군의 복약 순응도를 높여 더욱 높은 효과를 기대할 수 있다.

뉴질랜드 오클랜드 그린레인병원 하비 화이트 박사는 <하트와이어지>를 통해 "환자가 1회의 복용을 놓치는 것이 치명적이진 않지만 2회 복용을 연달아 놓치면 심각한 문제가 될 수도 있으므로 자렐토는 1일 1회 복용하는 제제라는 점에서 유리하며, 환자들도 이를 좋아할 것"이라고 밝혔다．

▶중등도 이상 환자 대상 ROCKET-AF임상연구 주목
자렐토는 프라닥사에 비해 임상연구결과에서 할 말이 많다． 자렐토의 ROCKET-AF임상은 연구자와 환자 모두 어떤 약제를 복용하는지 알 수 없는 '이중맹검'으로 진행된 반면, 프라닥사의 RE-LY임상은 '오픈라벨(개방실험)'로 진행됐기 때문이다．

임상연구에 편견이나 선입관을 최대한 배제할 수 있는 최선의 방법이 이중맹검이기 때문에 오픈라벨보다 연구의 신뢰도가 더 높다．

ROCKET-AF임상에서 드러난 자렐토의 강점은 중등도 이상의 환자들을 대상으로 현실을 가장 잘 반영한 진정한 포스트 와파린 제제라는 것이다．

이와 관련 매세추세츠주 보스턴 브리검 여성병원의 디팍 바트 박사는 "RE-LY임상연구 결과가 그다지 뛰어나지 않았다면 오픈라벨 설계는 더욱 큰 이슈가 됐을 것"이라고 꼬집었다．

다시 말해 프라닥사는 자렐토보다 연구의 신뢰도는 떨어지지만 RE-LY임상 연구결과가 좋게 나왔기 때문에 별다른 이슈 없이 지나갈 수 있었다는 것．

▶실제 항응고제 필요한 환자 대상 임상…현실 가장 잘 반영
자렐토의 ROCKET-AF임상은 2개 이상의 위험요소 보유 환자 총 1만 4269명을 대상으로 진행됐다. 평균 CHADS2 Score는 3.48으로 3 이상인 중등도 환자의 참여 비율이 86%에 이르며, 환자가 갖고 있는 리스크 요소도 전반적으로 높게 설정돼 있다.

유럽심장학회(ESC) 가이드라인에 따르면 CHADS2 score가 2점 이상인 환자에게 항응고 치료를 권고하고 있는데, ROCKET-AF임상은 가이드라인과 동일선상에서 적극적으로 항응고제 요법을 필요로 하는 환자를 대상으로 했다는 점에서 임상현실을 가장 잘 반영했다는 평가를 받고 있다.

참고로, CHADS2 Score는 심방 세동을 가진 환자에서의 뇌졸중 예방을 위한 항응고제 처방의 기준이 되는 지표로, 위험요인 보유 정도에 따라 나뉜다.

Score가 높을수록 뇌졸중 발생 위험이 높은 환자를 의미하며, 총 점수가 3점 이상인 경우 항응고제, 2점은 항응고제 또는 아스피린, 1점은 아스피린 선택이 권장된다.

ROCKET-AF임상에는 국내에서도 20여개의 센터가 임상에 참여했으며, 일본에서 실시된 J-ROCKET AF를 통해 기존 ROCKET-AF 시험 결과와 일치된 결과를 도출, 아시아인들에게도 자렐토의 안전성을 입증했다.

또 ROCKET AF임상에는약 55%(7,811명)의 'stroke/TIA' 기왕력 있는 환자가 포함돼 있으며, 이러한 환자가 대규모로 포함됨으로써 상대적으로 위험도가 높은 환자에게도 'secondary prevention'에 대해 자렐토의 유효성과 안전성을 충분히 입증했다는 평가를 받고 있다.

▶자렐토의 또 다른 강점들
자렐토는 와파린의 수 많은 단점(용법 및 용량 조절 필요, 지속적인 모니터링 필요, 약효의 작용 발현이 느림, 음식과 다른 약효 간 상호작용 높음 등)을 보완해 현존하는 가장 이상적인 항응고제로 자리잡고 있다． 이는 프라닥사도 비슷하다．

그러나 주요 부작용에 있어서는 두 제품이 엇갈린다． 자렐토는 와파린과 유사한 이상반응 정도를 보인 반면, 프라닥사는 와파린 대비 높은 소화불량 및 잠재적인 심근경색 발생률을 보였기 때문이다．<표 참조>

프라닥사는 고용량(150㎎)에서 허혈성뇌졸중을 감소시켰으나, 강력한 효과 때문에 75세 이상 환자에서 위장관 출혈 위험도 동시에 높였다．

물론 자렐토도 위장관 출혈이 전혀 없었던 것은 아니다． ROCKET AF임상결과 와파린 대비 위장관 출혈이 조금 높았다． 하지만 ROCKET AF임상이 고위험환자가 많았기 때문으로 보인다．

자프나 콕스 교수(캐나다 달하우지대학 심장내과)는 "만약 자렐토와 프라닥사 두 가지 치료 옵션이 있다면, 자렐토를 사용할 것"이라고 밝힌 뒤 "그 이유는 RE-LY임상에서 심근경색 발생 위험이 와파린보다 프라닥사가 더 높았기 때문"이라고 말했다．

또 "자렐토와 프라닥사의 임상연구 결과만으로 어느 약이 좋다고 말하기 힘들기 때문에 각 나라별로 실제 환자를 진료하면서 일어나는 사례들을 모으고 분석하는 것이 무엇보다 중요하다"고 덧붙였다．

이처럼 자렐토는 프라닥사에 뒤지지 않을 만큼 많은 적응증을 보유하고 있고, 효과면에서도 우수성을 보여주고 있다．

다만, 두 제품은 임상연구 자체가 달라 직접 비교하는 것은 무리가 있지만, 여러 가지 상황을 고려했을 때 자렐토가 항응고제 시장에서 큰 소리를 내기에는 부족함이 없어보인다．

<표> 항응고제 자렐토와 프라닥사 비교

이정환 기자 다른기사 보기