폐기능 정도·악화위험 등 평가에 반영…가·나·다군 나눠 치료제 사용
대한결핵 및 호흡기학회 15일 'COPD 진료지침 개정안 공청회' 열어

국내 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대한 진료지침 개정안이 7년만에 첫 모습을 드러냈다．

대한결핵 및 호흡기학회는 15일 오후 1시 롯데호텔월드에서 'COPD 개정지침 2012 공청회'를 열고 새롭게 개정된 진료지침을 소개했다．

이번 국내 COPD 진료지침은 국제 기준이 되는 'GOLD 가이드라인'이 나온지 1년만에 나온 것으로 앞으로 COPD 환자 진료에 있어 기준이 될 것으로 보인다．

학회는 이번 국내 COPD 진료지침은 체계적 문헌고찰 후 권고안을 만들었으며, 치료 영역 주제 가운데 이전 지침과 동일한 내용 또는 기타 영역은 이전 지침 내용을 따르거나 전문가 합의로 권고안을 작성했다고 밝혔다．

새로운 진료지침은 COPD에 대해 새롭게 정의했고, 7년전 폐기능에만 의존했던 COPD 평가를 환자의 호흡곤란 정도 및 악화력을 추가로 포함시켜 평가하도록 했다．

또 COPD 약물치료와 관련해서는 증상의 심한 정도와 악화의 위험도를 기준으로 환자를 '가'·'나'·'다'군으로 나누어 약물을 처방하도록 했다． 지난해 발표된 GOLD 가이드라인은 환자군을 4가지 군으로 나눴는데, 국내 진료지침은 3가지로 나눈 것이 특징이다．

특히 이번 개정안은 COPD의 급성악화에 대해 별개의 단원으로 정리를 했으며, COPD의 동반질환에 대해서도 자세히 소개했다． 또 폐활량측정법 시행 방법, FVC에 대한 FEV6의 대체, COPD 진료지침의 실행, 호흡기장애 판정기준, 흡입제 사용방법을 부록으로 제시했다．

▶COPD 정의·역학·원인·기전
개정안은 COPD를 비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로서 만성염증에 의한 기도와 폐실질 손상으로 인해 발생하는 것으로 정의했다．

또 흡연이 가장 중요한 원인이지만 직업적 노출, 실내 오염, 감염 등에 의해서도 COPD가 생길 수 있는 매우 흔한 질환이기 때문에 심각한 사회 경제적 영향을 미치며, 일반적으로 계속 진행되지만 예방과 치료가 가능하다고 밝혔다．

▶COPD의 진단과 평가
개정안은 COPD를 의심해야 하는 경우는 흡연력과 호흡곤란, 기침, 가래가 있으면서 나이가 40세 이상인 경우로 했다． 또 COPD를 진단하기 위해서는 폐활량측정법이 필요하다고 밝혔다． 또 COPD를 치료하는 데 폐기능과 호흡곤란 정도, 그리고 악화력을 평가할 것을 권고했다．

COPD환자는 다른 질환을 동반하는 경우 예후가 나쁘기 때문에 심혈관질환·골다공증·우울증·폐암 등이 있는지도 평가하도록 했으며, 중복증후군은 천식 및 COPD의 특징을 함께 보이는 경우로 했다．

COPD 평가 가운데 증상평가는 호흡곤란 평가와 삶의 질 평가로 나눴으며, 폐활량측정법에 의한 평가는 FEV1(1초간 노력성호기량)을 정상예측치와 비교해 60% 이상인가, 60% 미만인가에 따라 COPD환자를 분류하도록 했다．(GOLD 가이드라인은 FEV1 값이 50% 기준이다) 학회는 폐활량측정법 결과에 따라 중증도를 분류하는 기준은 임의적이어서 GOLD 가이드라인과 차이를 뒀다고 설명했다．

COPD 환자에게 폐활량측정법을 시행할 때 엄밀하게는 속효성 기관지확장제를 흡입한 후 측정하도록 했다．

이밖에 COPD 종합평가 이후에도 추가로 영상검사, 폐용적과 폐확산능, 산소포화도 및 동맥혈 가스검사, 운동검사 등을 할 수 있다고 권고했더

▶COPD 약물치료…가·나·다군으로 나눠
개정안은 증상과 악화 정도에 따라 환자군을 가·나·다군으로 분류하고 이에 맞게 약물을 선택할 것을 권고했다．<그림1 참조>

먼저 가군 환자는 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 사용하도록 권고했다． 또 가군 환자에서 흡입속효성기관지확장제를 사용 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC(호흡곤란 평가점수) 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성할콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제(흡입 24시간지속성베타-2작용제 포함)를 사용하도록 했다．

다음으로 나군 환자는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제(흡입 24시간지속성베타-2작용제 포함)를 사용하도록 했다． 또 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 사용하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제(흡입 24시간지속성베타-2작용제 포함)를 병용하도록 했다．

다군 환자에서는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입 24시간지속성베타-2작용제를 사용하거나 ICS/LABA 복합제를 사용하도록 권고했다． 약제간의 우열은 없으므로 환자의 선호도와 부작용을 고려해 약물은 선택하도록 했다．

다군 환자에서 흡입지속성항콜린제 또는 흡입 24시간지속성베타-2작용제를 사용하거나 ICS/LABA 복합제를 사용하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 환자의 증상 호전 여부와 부작용 발생 유무를 관찰하면서 기존의 여러 약제를 병합해 사용하도록 했다．(삼제병합요법)

또 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성제타-2작용제(읍입 24시간지속성베타-2작용제 포함)를 병합하거나, ICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제를 추가해 사용할 수 있도록 했다．<그림2 참조>

이밖에 ICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제를 추가하는 것은 폐기능, 삶의 질을 향상시키고 급성 악화를 줄일 수 있다고 밝혔으며, PDE4억제제는 FEV1이 정상 예측치의 50% 미만이고 망성기관지염과 악화병력이 있는 환자에서 일차 선택약제에 추가해 사용할 수 있도록 권고했다． PDE4 억제제는 오심·설사·체중감소 등의 부작용이 있어 사용시 주의가 필요하지만 대부분의 부작용은 약물 중단 3개월 내에 호전된다고 밝혔다． 메틸잔틴과 병용투여는 안된다고 권고했다．

인플루엔자 백신과 폐렴구균 백신은 모든 COPD 환자에게 접종하도록 권고했다．

▶COPD의 급성악화
개정안은 COPD의 급성악화는 COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 변경이 필요할 정도로 급격히 악화된 상태로 규정했다．

또 급성악화는 여러 원인에 의해 발생할 수 있으나, 가장 흔한 원인은 기도감염(바이러스, 세균)이고, 약물치료는 기관지확장제, 스테로이드, 항생제가 사용되며 악화로 인한 증상을 호전시키고 악화기간과 향후 재발을 줄일 수 있다고 설명했다．

PDE4억제제는 1년 이내 급성악화 병력이 있는 FEV1<50%, 만성기관지염 환자에서 급성악화 빈도를 17% 감소시키는 효과가 있음이 보고됐다고 소개했다．

급성악화 예방을 위해서는 호흡재활치료·금연·예방접종과 규칙적인 약제 투약을 권장했으며, 경한 급성악화는 명확한 지침을 적용해 환자를 교육했을 경우 집에서도 치료가 가능하다고 밝혔다．

▶COPD 동반질환
개정안은 COPD 동반질환으로 심혈관질환, 대사증후군과 당뇨병, 위식도역류질환, 골다공증, 불안과 우울증, 폐암, 감염질환이 있는데, 이 가운데 심혈관질환이 가장 흔하고 가장 중요한 동반질환이라고 소개했다．

COPD 환자에게 동반질환이 있다고 해서 COPD 치료방법을 변경해서는 안되며, 동반질환에 대한 치료도 COPD가 없는 환자와 동일하게 해야 한다고 권고했다．

골다공증과 우울증도 흔한 동반질환으로 종종 진단이 지연돼 건강상태와 예후에 약영향을 미칠 수 있으며, 폐암은 COPD 환자에게 빈번히 발생하고 경증 COPD 환자의 가장 흔한 사망원인이라고 설명했다．

한편, 이번 국내 COPD 진료지침 개정안과 관련 이상도 교수(만성기도폐쇄성질환 임상연구센터)는 "학회 여러 관계자들이 진료지침 개정에 참여해 7년만에 새로운 개정안을 만들게 돼 기쁘게 생각한다"고 말했다．

또 "조만간 공청회를 한 번 더 열 것이며, 오는 11월 추계 대한결핵 및 호흡기학회 학술대회에서 진료지침을 발표하고 12월부터는 적용할 수 있도록 하겠다"고 말했다．

이정환기자 leejh91@kma．org