치석제거·노인틀니 등 건강보험 보장성 확대
토요가산 확대적용·초음파 급여화 10월 시행 예정
7월 시행에 들어간 7개 질병군 포괄수가제 확대시행·자동차보험 진료비 심사업무 건강보험심사평가원 이관·청구실명제 등에 이어 올해 10월부터는 토요전일가산·초음파 급여화 등이 본격적으로 시행될 예정이다.
대한의사협회는 5일 제도개선 주요내용을 정리한 '2013년 하반기 달라지는 보험·의료제도 변경사항'을 안내했다.
■7개질병군 포괄수가제(DRG) 전 요양기관 확대 <2013. 7. 시행>
- 2012년 7월 의원·병원급 적용 / 2013년 7월 종병·상병 이상 적용
- 대상 질병군 : 백내장·편도·충수절제(맹장)·탈장·항문·자궁 및 자궁부속기·제왕절개
- 제도 변경 주요 내용:
①환자분류체계 세분화 (기존 78개 → 83개)
②신생아탈장(외과)·제왕절개분만후 혈관색전술 및 자궁내 풍선카테터 충전술(산부인과) 제외
③마취초빙료 인상분 반영
④자궁 및 부속기 시술(자궁근종수술·난소낭종수술 등)에 대해 일정부분 수가를 가산
⑤기타 자궁 및 자궁부속기수술을 기타자궁수술과 자궁부속기 수술로 분리
⑥의료계가 제기한 환자분류체계 및 수가·신의료기술 등 문제점에 대해서는 시행후에 포괄수가 발전 협의체와 실무협의체를 구성·운영해 지속적으로 협의·보완키로 함.
■청구실명제 도입 <2013. 7. 시행>
-급여비용을 청구한 의사의 정보를 식별할 수 있도록 요양급여비용명세서에 진료의사의 정보(면허종류 및 면허번호)를 기재
-요양기관에 근무하는 의·약사 전체. 상근·비상근·기타 인력 등 근무인력 형태에 구분없이 모두 적용
-주상병명에 대해 진료한 진료과목의 주된 의료인 1인과 약국에서 조제·투약한 주된 약사 1인을 기재
-시행일 : 2013년 7월 1일 진료(조제)분부터
(단, 2개월 계도기간/ 9월 진료분부터 면허정보 미기재시 심사불능 처리)
■자동차보험 진료비심사 건강보험심사평가원으로 위탁 <2013. 7. 시행>
-내용 : 보험회사는 자동차보험 진료비 심사업무를 심평원에 위탁하고, 의료기관은 진료비를 심평원으로 일괄 청구
■자가도뇨카테타 요양비 지원 <건보 보장성 강화/ 2013. 7. 시행>
-선천성 신경인성 방광환자 중 자가도뇨가 필요하다고 진단받아 공단에 등록한 환자가 해당전문의의 처방에 의해 구입한 도뇨카테타는 최대 기준금액의 90%를 요양비로 지원. 기존 요양비 지원대상자들의 본인부담률도 10%로 일괄 인하
■치석제거 보험적용 <건보 보장성 강화/ 2013. 7. 시행>
-치석제거는 치료 등 후속처치가 있는 경우에만 보험이 적용되었으나, 7월부터는 20세 이상을 대상으로 후속처치 없는 치석제거도 보험 적용. 단, 의학적 필요성 및 재정상황 등을 고려하여 연1회 급여
-(환자본인부담) 의원급 기준 1만 3천원 수준
■노인 부분틀니 보험적용 <건보 보장성 강화/ 2013. 7. 시행>
-만 75세 이상 치아 결손 등으로 잔존치아를 이용해 부분틀니 제작이 가능한 노인을 대상으로 틀니 보험 적용
■토요가산 확대 <2013. 10. 시행 예정>
-토요일 9시~13시에도 기본진찰료 가산(30%) 적용
-시행시기 : 건강보험법 시행령 개정 등을 거쳐 9~10월 경 시행 예정
-대상 : 의원급 의료기관과 약국 적용
-환자 본인부담: 가산에 따른 국민들의 부담을 줄이기 위해 환자의 본인부담금은 우선 인상하지 않으며, 시행 1년 후부터 단계적으로 적용예정(0→15→30%)
■중증질환 등 필수 초음파 영상검사 급여화 <2013. 10. 시행 예정>
-상병별 기준이 명확한 중증질환 등 필수 초음파 검사부터 단계적으로 급여화
-당초추계(6600억)를 상회하는 1조 2천억∼1조 8천억 소요예상에 따라 중증질환 중심으로 단계별 확대
-2013년 3000억 재정소요 예상(4대 중증)
■희귀난치성질환 범위 확대 <희귀·중증질환 의료급여수급자 지원 확대/ 2013. 10. 시행 예정>
-의료급여수가의 기준 및 일반기준 고시 개정 예정
-건강보험에서 인정하는 희귀난치성 질환 상병(건강보험과 수가를 달리하는 정신질환은 제외)을 의료급여 희귀난치성 질환 인정 대상 상병으로 준용하도록 개편
■중증질환자 지원 확대<희귀·중증질환 의료급여수급자 지원 확대/ 2013. 10. 시행 예정>
-본인부담 5%→본인부담 면제, 자격변동 없음→본인 1종 부여
의료급여법 시행령 및 의료급여수가의 기준 및 일반기준 고시 개정 예정
-암환자 등 중증질환자에게 1종 자격을 부여하고, 진료비 본인부담을 면제하는 등의 혜택을 부여. 다만 뇌혈관질환자 및 심장질환자 등 신청·등록을 하지 않는 중증질환자에게는 1종 자격을 일괄 부여하지 않고 기존 자격을 유지
