'툭하면 삭감·반송, 심사는 늑장'...답답한 자보 심사
명세서 5건 중 1건은 반송...기간 내 심사건 31% 불과
심평원은 제도정착 과정에서 나타난 시행착오라고 해명하고 있지만, 그로 피해는 고스란히 의료기관들의 몫으로 돌아오고 있다．
17일 건강보험심사평가원이 새누리당 문정림 의원(국회 보건복지위원회)에 제출한 자료에 따르면, 자보 진료비 심사가 심평원으로 이관된 지난 7월 1일 이후 3개월간 심평원에 접수된 자동차보험 진료비 명세서는 198만 1985건으로, 이 가운데 36만 125건(반송비율 18.2%)이 반송처리 된 것으로 파악됐다.
청구명세서 5건 중 1건이 요양기관으로 되돌아온 것이다．
사고접수번호의 경우 이번에 자보진료비 청구가 심평원으로 일원화되면서 새로 기재사항으로 포함된 항목. 심평원은 명세서상 번호와 보험회사가 낸 사고접수번호를 대조해 숫자가 다른 경우 해당 명세서를 심사불능 처리하고 있는데, 보험회사별로 번호체계가 9자리에서 25자리로 모두 다르다 보니 현장의 혼란이 크다．
개원가 한 관계자는 "심평원 자보심사로 청구방법 변경되면서, 업무부담이 크게 늘었다"면서 "명세서 기재항목과 요구자료가 늘어나 청구업무가 복잡해진데다 입력정보가 하나라도 틀리면 명세서가 되돌아오기 때문에 진료비 청구에 소요되는 시간이 배 이상 늘었다"고 토로했다．
반송처리된 명세서를 제외하고 7월~9얼 심평원에 공식 접수된 자보 진료비 명세서는 총 162만 1860건이었는데, 같은 기간 심사가 완료된 명세서는 접수건의 절반인 85만 511건(심사완료비율 52.4%)에 그치고 있다．
법령에 정한 처리기간을 맞춘 것은 그 중에서도 31%에 불과하다．
자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면 심평원장은 자보 진료수가 청구를 받은 날로부터 '15일 이내'에 해당 의료기관과 보험회사에 그 심사결과를 알리도록 하고 있다. 그러나 심평원은 접수건의 1/3 수준인 26만 4183건에 대해서만 15일 이내에 심사완료 처리했으며 나머지에 대해서는 모두 법령상 처리기간을 넘겼다. 심사기일이 30일을 초과한 경우도 5만 9241건(7%)나 됐다．
이와 관련 문정림 의원은 "심평원의 심사처리 지연으로 의료기관들이 제대로 진료하고도 제 때 진료비를 지급받지 못하는 불이익이 발생할 수 있다"면서 "업무 효율화와 인력 보충 등을 통해 신속한 업무처리 프로세스를 확립해야 한다"고 주문했다．
7~9월 총 심사결정건은 73만 819건, 이 가운데 심사조정이 이뤄진 건수는 16만 312건으로 집계됐다. 진료비를 기준으로 보면 최근 3개월간 청구된 자보 진료비는 총 661억 9600억원 이었으며 이 가운데 27억 3400만원이 심평원 심사과정에서 조정됐다．
삭감사유로는 자동차보험진료수가기준범위 초과비용 조정이 11만 4897건으로 71.7%를 차지했으며, 자보진료수가기준 적용착오 비용 조정이 2만 6713건, 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출분 조정이 2만 1020건 등으로 뒤를 이었다．
