심평원, 진료심사평가위원회 심의 사례 공개
#사례1. 23세 여성은 전심자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술을 받았다. 12개월 후 사지체내 고정용 금속 제거술과 관절경검사를 받았으나, 관절경검사에 대한 급여가 인정되지 않았다.
이학적 검사상 특이 소견이 없으며, 관절경검사에도 특이 소견 관칠 및 시술이 이뤄지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위한 검사에 해당하므로 관절경검사를 인정하지 않은 것이다.
#사례2. 44세 여성은 상세불명의 무릎관절증 상병으로 절골술 및 체내금속고정술을 실시했고, 12개월 후 사지체내 고정용 금속제거술과 관절경검사를 받았다. 이에 대한 관절경검사는 급여가 인정됐다.
수술기록지상 '너덜거리는 연골부위 제거' 등이 기록돼 있으며, 관련 시술이 이뤄져 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우에 해당하므로 관절경검사에 대한 급여를 인정받았다.
건강보험심사평가원은 3월 진료심사평가위원회에서 심의한 4개 항목의 사례별 청구 및 진료내역 등을 홈페이지를 통해 공개했다.
이번에 공개하는 사례는 ▲ 진료내역 참조, 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부 ▲ 진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 및 관련 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부 ▲ 진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲ 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.
공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.
