고도 수술·처지 빈도 10% 가량 낮아...15일 대전 설명회
전문의·병실·병상 새 기준 맞춰 신고해야…모르면 손해
15일 대전 을지대병원 범석홀에서 열린 '선택진료비·상급병실료 제도 개편 관련 수가조정방안 설명회'에서 대전지역 병원계 관계자들은 "선택진료와 상급병실료 수가 조정방안이 선택진료비 축소에 따른 손실분을 보상해 준다는 기본원칙하에 설계됐다지만 실제 의료현장에서 느끼는 체감 지수는 그렇지 않다"며 "특히 지역병원들의 경우 고도 중증 수술이나 처치 빈도가 수도권 대형병원에 비해 상대적으로 낮고, 그만큼 손실 보상이 이뤄지지 않을 것"이라고 전망했다.
수가조정방안 설명회에서 윤순희 건강보험심사평가원 행위기준부장은 "선택진료비 축소에 따른 손실분을 보상하기 위해 중증환자에 대한 고도 수술·처치·기능검사 항목 1602개를 선별해 상대가치점수를 인상함으로써 진료과별 불균형을 해소하고, 중증환자 의료서비스 향상을 위한 수가를 조정했다"고 설명했다.
윤 부장은 "고도 수술·처치·기능검사의 원가보전율은 74∼85%로 검체·영상검사 원가보전율(122∼155%) 보다 낮은 수준이어서 고도 수술과 처치 등을 중심으로 불균형을 해소하는 방향에서 수가를 인상했다"고 밝혔다.
이와 함께 "7개 DRG의 경우 고도 중증환자가 많은 상급종합병원은 평균 12.5%, 종합병원은 5.2%, 병원은 2.0%를 인상해 수익을 보전할 수 있도록 했다"고 언급했다.
고도 수술·처치·기능검사에 대한 수가인상은 ▲상급종합병원의 빈도가 60% 이상인 다빈도 행위 ▲외과계 수술의 경우 종합병원 이상의 빈도가 80% 이상인 행위 ▲기타 중증도가 높은 것으로 관련 학회가 검토한 항목을 추가한 반면 상급종합병원 다빈도 행위나 고도 행위로 보기 어려운 경증행위는 탈락시켰다고 설명했다.
수가인상 1602개 항목(수술 1315, 처치 111, 기능검사 121, 검체검사 47, 병리검사 8)의 경우 평균 50%를 인상(인터벤션 시술 및 복잡행위 25%, 검체·영상 13%)하되 기존 가산과 균형을 위해 선별행위에 포함된 외과행위의 가산율은 30%에서 20%로, 흉부외과는 100%에서 70%로 조정했다고 밝혔다.
선택진료비와 상급병실료 수가조정 방안에 대해 김원섭 충남대병원 진료비심사팀장은 "1602개 선별항목의 상급종합병원 빈도가 60%라고 하지만 실제 우리 병원에서 시뮬레이션해 보니 약 50% 정도로 파악됐다"며 "수가 보전이 그만큼 다 이뤄지지 않은 것 아니냐"고 반문했다.
다른 병원 관계자는 "다학제 통합 진료료도 수가를 신설한다고 하지만 실제 의료현장에서 4∼5인의 전문의들이 다학제 통합진료를 하기는 어렵다"며 기준을 더 완화해 줄 것을 요청했다.
한편, 병협은 "선택진료비와 상급병실료 제도 개편에 따라 협의진찰료를 인정받기 위해서는 전문의와 세부전문의를 비롯한 의료진 현황을 정확히 파악해 신고해야 한다"고 밝혔다.
이와 함께 "입원료 산정을 위해 요양기관 병실·병상 등을 새로 바뀐 요양기관현황 신고서식에 맞춰 입원실 인실별 구분 현황과 함께 격리실·무균치료실 등을 1인실과 다인실로 구분해 신고해야 한다"고 강조했다.
류항수 병협 보험국장은 "바뀌는 제도를 병원 심사나 보험 담당자가 충분히 숙지하지 못하면 환자들의 민원이 늘어날 뿐만 아니라 신설된 수가나 수가를 더 받을 수 있는 추가항목을 놓칠 수 있다"며 "충분한 검토와 이해를 통해 혼선이 발생하지 않도록 해야 한다"고 당부했다.
한 지역병원 관계자는 "보장성 강화와 3대 비급여 제도 개선을 위해서는 막대한 보험재정이 필요함에도 건강보험료 인상을 통해 재원을 마련하기 보다는 건강보험 재정 합리화라는 명분을 앞세워 영상수가를 인하하고, 의료공급자들을 쥐어짜고 있다"며 "희생은 의료기관이 하고, 생색은 정부가 내려 한다"고 비판했다.
