간질환 정책심포지엄
비용 추정의 효과로 살펴본 '간질환'
대한간학회는 지난 6월 12일 제주도에서 열린 대한간학회 춘계학술대회에서 간질환과 관련된 경제성 평가를 중점적으로 다루는 정책심포지엄을 열었다.
이번 정책심포지엄은 그동안 간질환과 관련돼 방법론 자체에 대한 연구 성과에 비해 환자에게 영향을 미치는 건강정책 활동에 관한 연구가 부족해 마련됐다.
<의협신문>은 이날 심포지엄에서 논의된 경제성 평가 연구 내용과 C형간염에 대한 정책을 수립하기 위한 심층 토의 내용을 게재한다. <편집자주>
| <주제발표 1> 비용 추정의 개념과 정의 |
비용측정의 개념
직접비용은 의료비가 대부분을 차지하고 그 중 입원과 관련된 비용이 39% 였으며, 비의료비용에서 간병비는 크진 않았다. 이는 생산성 손실의 비용으로, 질환으로 인한 결근과 조기 사망으로 인한 근로 활동 중단 등이 포함됐기 때문이다.
기회비용 정의
경제성 평가에서 기회비용은 용어가 의미하고 있는 것과 같이 생산비용 또는 기회원가라고도 한다. 예를 들어 목재로 책상을 만드는 경우 책상의 기회비용은 목재를 다른 용도로 사용했을 때 얻을 것으로 기대되는 최대 수익이다.
또 다른 예를 들면 보건소에 근무하는 의사의 기회비용은 개업 시 얻을 수 있는 최대 수익이다. 실제로 어떤 자원의 기회비용을 정확히 추정하는 것은 쉽지 않다. 경제성 평가에서는 시간비용(time cost) 및 회계학적 비용(accounting cost)으로 접근하는 경향이 있다.
직접비와 간접비, 의료비와 비 의료비
문헌과 연구자에 따라 정의와 분류가 다르지만, 직접비용은 치료에 직접 소요되는 비용인데 의료비와 비의료비가 포함된다. 간접비용은 파생비용과 조기사망 혹은 질병으로 인한 생산성 손실을 말한다. 화폐적 지출을 직접비, 비화폐적 부담(시간비용·생산성 손실)을 간접비로 분류하는 학자도 있다.
의료비는 의료서비스에 투입된 자원의 비용을 의미한다. 진찰료·입원료·수술료·약제비·치료재료비·유료간병비 등이 포함된다. 비의료비에는 비의료적 용도에 투입된 자원비용으로서 환자와 가족의 교통비·시간비용·환자가족의 비공식적 돌봄에 따라 지출되는 생산성 손실이 포함된다.
의료비이면서 직접비인 경우는 진료·의약품·치료재료·모니터링·유료간병·부작용 치료가 해당되고, 비의료비이면서 직접비는 교통비와 시간비용(교통시간·진료시간·가족간병시간)이 속한다.
치료와의 연관성과 상관없이 시간비용을 모두 간접비로 분류하는 학자도 있다. 간접비용이면서 의료비인 경우는 파생 의료비가 있고, 비의료비이면서 간접비용은 생산성손실 비용이 있다<표 1>.
| 의료비 | 비의료비 | |
| 직접비용 | ·진료 (진찰, 입원, 검사, 수술, 물리치료 등) ·의약품 ·치료재료 ·모니터링 ·유료간병 ·부작용 치료 |
·교통비 (환자, 가족 등) ·시간비용 (교통시간, 진료 시간, 가족간병시간) |
| 간접비용 | ·파생 의료비 | ·생산성 손실 (조기사망, 유병) |
비용추정방법
비용을 추정할 때 2가지 방법이 있다. 미시적 비용추정과 총체적 비용추정이 있다. 미시적 비용추정은 보건의료서비스 제공에 소비된 모든 요소의 비용을 직접 세밀하게 계산해 산출하는 방식이다.
예를 들어 소화불량 환자에게 제공된 외래진료서비스의 비용을 산출하는 경우 진찰료·검사료·처방료 등 모든 세부 구성항목의 비용을 합산하는 방식이다.
총체적 비용추정법은 전체 혹은 거시적 통계자료를 활용해 산출된 평균값을 적용하는 방식으로서, 예를 들어 심근경색환자의 입원비용을 산출하는 경우 입원료·검사료·수술비 등 모든 세부항목의 비용을 합산하는 대신 건강보험통계자료에서 심근경색환자의 평균입원진료비를 구해 적용하는 방식이다.
건강보험자료를 이용해 비용을 추정하는 경우 실제 원가와 다를 수 있다. 우리나라는 총액제를 채택하고 있는 유럽국가들과 달리 개별 의료행위·의약품·치료재료에 대한 보험가격이 모두 책정돼 있으므로 별도로 원가를 산출할 필요가 없으며, 건강보험에서 제시된 가격표를 이용하면 된다.
그리고 비급여 진료비 자료는 국민건강보험공단의 보고서를 참고하면 된다.
| <주제발표 2> 질병의 의학적 비용과 사회적 비용-사회적 비용의 규모와 범위 |
생산성 손실의 세부 추정방법
마찰비용(friction cost)은 한시/영구적 대체기간(friction period)중의 대체인력이 갖는 가치만 반영한다. 지불의사접근법(willingness to pay)은 질병 및 사망의 확률을 낮추기 위해 지불하고자 하는 금액은 얼마인가 인지에 대해서 조사한다.
비용추정의 세부 방법론
비용추정의 방법론은 역학자료를 이용해, prevalence기준법(주로 1년 기간)과 incidence기준법(lifetime cost 추정)이 있다.
prevalence기준법은 질병부담 과소 추정 시 유리하게 적용할 수 있어서 비용억제정책 수립 시에 적용이 가능하다.
incidence 기준법은 질병관리효과 증진을 위한 임상/치료의 가이드라인을 개발할 때 필요하다.
다른 방식으로는 topdown(epidemiological/attributable risk)접근과, bottomup접근, econometric(incremental)접근이 있다. topdown접근방법은 인과관계의 경로를 위한 추가자료가 필요하다. 그 자료가 없을 경우에는 편의성 발생과 혼재변수 작용의 확인이 불가능하다. bottomup접근법은 단위비용과 이용자료의 결합으로 발생건수가 작은 질환에 유용하다. econometric접근은 질병군과 대조군의 비교분석 위주에 사용된다.
접근방향에 따라서는 retrospective(후향적)접근과 prospective(전향적)접근으로 나뉜다. 전자는 비용이 저렴하며 자료가 충분하고 질병기간이 길 때 유용하다. 후자의 경우는 자료수집을 위한 디자인(설문)이 필수이다. 다양한 공존질환(comorbidities)이 존재하는 경우에는 모든 관련된 비용을 포함하는 econometric(incremental)접근법을 이용하는 것이 타당하다.
| <주제발표 3> 한국에서의 간질환 비용, 방법론, 데이터와 증거 |
알코올성 간질환에 의한 사망자수는 감소추세
인구 10만명 당 1983년도에는 31.5명, 2012년에는 13.5명이 사망하고 있다. 알코올성 간질환 외에 간염, 간암을 모두 포함한 지표를 보면 전체 사망자수는 매우 많다.
간질환 사망자의 65.7%가 경제활동인구, 사회적 비용 발생
사망한 사람들의 연령 분포를 보면 15세~64세(경제활동인구 해당)사람들이 65.7% 를 차지하고 있다. 상당히 젊은 사람들이 간질환으로 사망하고 있다.
특히, 남성의 경우 알코올성 간질환으로 72.5%(3887명)가 사망하고 있고, 여성도 40%에 달한다. 결과적으로 상당히 많은 경제활동 인구가 사망하고 있음을 알 수 있다. 이는 사회적 부담으로 연결되는데 개인의 건강과 삶의 질에 손상을 가져오고, 또 경제적으로 개인과 가계에 부담을 준다<표 2>．
| 총 수 | 남성 | 여성 | ||||
| 사망자 수 | 사망률(100,000) | 사망자 수 | 사망률(100,000) | 사망자 수 | 사망률(100,000) | |
| 총 수 | 6793 | 13.5 | 5364 | 21.3 | 1429 | 5.7 |
| 0∼14 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.1 |
| 15∼64 | 4462(65．7%) | 12.1 | 3887(72．5%) | 20.6 | 575(40%) | 3.2 |
| 65∼ | 2329 | 40.4 | 1477 | 62.5 | 852 | 25.1 |
간질환으로 인한 경제성 평가 방법
간질환 비용을 화폐적으로 추정하기 위해서는 간질환의 치료부분을 위해 어떤 자원이 사용되는가, 얼마 만큼 사용되고, 사용된 자원의 가치는 얼마인가 등 3가지 단계를 통해 비용을 추계할 수 있다.
특히, 의료서비스의 경우 어떠한 자원이 사용되는가를 알기 위해서는 의료서비스 생산함수를 이해해야 한다. 사용된 자원의 가치는 사용된 자원의 양에 비용을 곱해서 추계를 해야 하는데, 보통 시장 거래가격으로 계산을 한다.
건강보험이 적용되는 부분에는 수가가 적용이 되는데, 이 때문에 간질환 치료에 사용되는 의료 자원의 가치를 조금 저평가 한다고 일반적으로 이해되고 있다.
수가를 조금 더 높여줘서 실질적으로 사용되는 자원의 가치를 적절히 반영하는 것이 필요하다. 또 간질환 환자의 경우 가족이나 친척이 간병을 한다면 그 비용을 어떻게 추계할 것인가가 문제가 될 수 있다.
비 의료비용은 의료서비스 이용에 수반되는 교통비·간병비·생산성 비용으로 구성돼 있다. 먼저 의료비용에는 건강보험이 적용되는 비용이 있고 적용되지 않는 비용이 있다. 적용되는 비용에 대해서는 주로 건강보험통계연보를 사용하고 있다.
이를 사용하는 것이 의료비를 쉽게 파악하는 것을 가능하게 하기 때문에 간질환 환자를 치료하는데 치료비가 얼마인지를 추계하는데 다른 나라에 비해 장점이 있다. 물론 수가가 사용된 자원의 적절한 가치를 반영하는가와 같은 문제가 있다.
건강보험이 적용되지 않는 의료비용에 대해서는 건강보험진료비 실태조사라는 것이 있다. 이는 전체 의료비용 가운데 건강보험이 적용되지 않는 의료비용을 추계해서 발표한다.
그런데 이것이 샘플 사이즈가 적절한지 혹은 추계 값이 적절하지는 의문이 있다. 실제로 연도별 변동이 심하고 샘플이 적은 한계가 있다. 그럼에도 이를 활용해 추계할 수 있다.
비의료비용의 추계 방법
간질환과 관련된 의료기관 방문에 소요된 교통비는 크게 2가지 데이터로 보는데, 하나는 보건사회연구원에서 제공하는 의료패널 데이터, 다른 것은 국민건강영양조사이다. 국민건강영양조사는 교통비용을 5년까지만 제공을 하고 그 이후에는 제공을 하지 않는다.
일반적으로 의료패널 데이터를 이용하는데 보통 동반자가 있을 경우 그 비용까지를 포함한다. 그러나 의료패널의 문제점 중 하나는 자가 운전을 해서 병원에 내원한 경우 그 비용을 포함하지 않는다는 것이다.
간병비의 경우 병원에 입원 했을 때만 기준으로 입원한 모든 사람들이 간병을 받았다고 가정을 한다. 즉, 돈을 통해 간병인을 사용했을 때와 더불어, 가족이나 친척이 돌봤을 때에도 간병비가 지출이 됐다고 가정한다. 간병협회 혹은 의료패널에서 간병 1일 당 비용을 추계해서 입원일수에 곱해 간병에 소요된 비용을 추계한다.
생산성 비용의 가장 큰 부분은 간 질환에 의해서 직업을 잃었거나 사망을 했을 때 그로 인해 발생하는 손실이다. 만약에 40대에 사망했다면 일정 은퇴시기까지의 근로자 평균 임금을 합산해서 조기사망에 대한 임금을 추계한다.
당연히 근로기간이 많이 남은 사람이 비용도 높고 근로 활동이 높은 사람, 여성보다는 남성의 가치가 높게 계산된다. 고용형태별근로실태조사의 평균임금, 성별 사망자 숫자, 성별 기대수명을 고려해 계산한다. 고용형태별근로실태조사는 민간기업 대상이고 자영업자를 제외했다는 한계가 있다.
두번째 생산성 손실비용은 간질환으로 사망은 하지 않았지만 입원으로 인해 일을 할 수 없기 때문에 발생하는 손실분을 말한다.
입원의 경우는 전일 일할 수 없고, 외래진료는 1/3일을 일할 수 없다고 가정해서 1일 당 임금을 사용해 비용을 추계한다. 여러 해에 비용이 발생하는 경우에는 인플레이션 등을 고려해 기준 년도에 맞춰 비용을 할인추계해야 한다.
간질환으로 인해 발생된 비용 최대 5조 7000억원
실제로 국내에서 발표된 두 개의 논문을 보면 간질환으로 인해 소요되는 비용이 얼마인지를 구체적으로 알 수 있다.
하나는 2004년 '정 앤 고'가 발표한 내용이고, 다른 하나는 '이선미 외 2명'이 2011년에 발표한 내용이다. 정 앤 고는 2001년을 기준으로 1조 9406억원이 간질환에 의해서 발생된 비용이라고 추계했다. 이 가운데 생산성 손실비가 87.4%를 차지했다. 의료비가 10.4%, 간병비가 1.5%, 교통비가 0.7%로 뒤를 이었다.
이선미 외 연구에서는 2008년 기준 5조 6885억원이 소요됐다. 그 가운데 거의 80%(4조 5000억원)가 생산성 손실비용이다. 의료비는 1조원(18%)이 소요됐고, 교통비는 적고, 간병비는 2%였다.
생산성 손실의 가치-남성 2억 6000만원, 여성 5800만원
남녀별 생산성 손실비를 각 사망자수로 나누어 생산성 손실의 가치를 계산할 수 있는데, 남자는 2억 6000만원(조기 사망 시 장래 손실액), 여자는 5800만원이다. 남자가 많으므로 전체의 경우 2억 2000만원이다.
정 앤 고의 경우 간질환만이 아니라 암·뇌혈관·심장 등 5개 질환에 대해 추계했고 간질환의 비용규모가 2위였다. 젊은 간질환자가 많아서 그렇게 추계된 것으로 보인다. 이선미 외의 경우 포함된 간질환이 간염질환, 간암질환, 알코올성 간질환이다. 그 외 두 연구간의 차이가 큰데, 어떠한 값이 맞는지는 논의하기 어렵다.
정 앤 고는 약제비를 포함하지 않았고 기본 할인율을 0%, 추가적으로 5%을 적용했다. 또 사망으로인한 생산성 손실 비용을 추계하는 수식도 서로 다르다. 이선미 외의 경우 사망한 사람이 기대수명까지 다 산다고 가정하지 않고 연령별 생존 확률을 추가적으로 고려했다
<표 3>．
| 분류 | 정 앤 고 | 이선미 외 | ||||
| 2001년(100만) | % | 2008년(100만) | % | |||
| 의료비 | 202.62 | 10.44 | 1．032．215 | 18.15 | ||
| 비 의료비 | 교통비 | 13.616 | 0.7 | 7.003 | 0.12 | |
| 간병비 | 28.309 | 1.46 | 133.047 | 2.34 | ||
| 생산성손실비용 | 1．696．112 | 87.4 | 4．516．322 | 79.39 | ||
| 조기사망으로 인한 발생 손실비 | 1．634．643 | 84.23 | 4．205．124 | 73.92 | ||
| 의료기관 방문에 따른 발생손실비 (시간비용) |
61.469 | 3.17 | 311.198 | 5.47 | ||
| 총계 | 1．940．657 | 100 | 5．688．587 | 100 | ||
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Q : 간경화 환자들은 정부로부터 혜택을 받지 못하는데, 만성 콩팥 암환자는 많은 혜택을 받는다. 간경변 환자들이 투석을 받는 말기 암환자 보다 수명이 짧다는 것이 대한간학회의 주장이다. 그것을 설득하는 자료를 만들고 싶다. 가능한가? A : 각 질환 별로 사람이 질병에 걸렸을 때 생존율을 분석해야 하는데, 흔히 말해 패널 데이터가 필요하다. 가장 좋은 데이터는 올해 말에 공개될 건강보험 빅데이터이다. 간질환과 투석 환자를 포함시켜서, 생존분석 할 경우 기간을 길게 잡는 것이 중요하다. 건강보험 빅데이터가 8년으로 짧지만 질환 별로 사망에 이르는 기간분석은 가능하다. |
| <주제발표 4> 간염 발생현황 및 예방관리 전략 |
높은 C형 간염 양성률에 대한 대책 마련의 필요성
또 정부와 관련 학회 공동의 C형 간염 유병률 조사도 검토돼야 한다고 생각한다. 계속 줄고 있지만 정부의 정책적 지원이 필요하다는 생각이 든다.
B형과 C형 간염에 대한 환자본인부담경감대책 포함 여부
B형 간염의 경우는 백신 예방접종이 국가지원으로 시행되고 있으며, 이 결과 감염률이 상당히 줄었다. 그러나 아직까지 감염환자가 125만명 이다. 이들 환자들의 간경화 및 간암 발생 방지를 위한 B형 간염환자 등록사업 도입여부를 질병관리본부에서 검토하고 있는 것으로 알고 있다.
B형 간염 환자들에 대한 예방·치료 등 국가의 관리 및 지원 정책이 제대로 도입·시행될 경우 B형 간염의 간경화나 간암 진행에 따른 치료비용 및 사회적 비용을 얼마나 감소시킬 수 있는지에 대해서는 대한간학회 차원에서 보다 정교한 논리를 만들어야 한다.
이런 자료가 뒷받침된다면 B형 간염과 C형 간염 환자들도 환자 본인부담 경감대책 대상에 충분히 포함될 수 있을 것이라고 본다. 아울러 알코올성 간질환 정책도 중독 관리사업이라는 차원에서 보다 적극적인 국가 지원정책이 도입돼야 한다고 본다.
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< 패널토의 > 간경화 환자의 모니터링 필요성 Q : 대한간학회에서는 간질환이 왜 중요한지를 주장하고 있다. 간질환으로 인한 사망률이 높기 때문이다. 70대가 심혈관질환으로 고생한다면, 40~50대는 간질환으로 고생하는 경우가 많다. 통계청 자료를 보면 40대에서는 폐암·위암보다 간경화·간암이 2배 이상 높은 것을 알 수 있다. 따라서 정부는 간질환에 대한 중요성을 알았으면 한다. A : B형 간염, C형 간염의 성공적 치료를 마무리한다는 전제하에서 발생되는 비용을 갖고 손실을 상쇄하는 자료를 만들면 충분히 정부를 설득시킬 수 있다고 생각한다. 간암은 아무리 잘 치료를 해도 생명연장이 어렵다. 그래서 조기 발견이 중요하다. 간암은 조기 검진에서 고위험 그룹이 굉장히 잘 선별될 수 있다. 위암은 누가 고 위험인지 알 수 없지만 간경화 환자만 잘 스크리닝 해도 효율적으로 관리할 수 있다. 이렇게 모니터링 하면 저렴한 비용으로 관리가 가능하지 않겠나? A : 생애주기별 건강검진에서 포함하고 있는 질병이 있는데, 간경화는 포함되어 있지 않다. 간경화를 따로 관리할 수 있는 필요성이 정부 차원에서 논의 된다면 질병정책과에서 담당하게 될 것이다. Q : 발병률이 높다고 해서 암 검진 사업을 반드시 해야 하는 것은 아니다. 조기 검진 사업의 경우 효율성이 문제다. 한 조사에 의하면 수검자 50%는 위험요인이 없는 것으로 확인됐다. B형 간염도 없고 C형 간염도 없었다는 것이다. 다시 말하면, 실제로 검진을 받아야 할 사람은 못 받았다는 얘기다. 또 검진 주기가 일률적으로 정해져 있는 것도 문제다. 보통 암세포가 2배로 자라나는데 4개월에서 6개월 걸린다. 따라서 6개월 간격으로 초음파를 하게 하는 것이 중요하다. 이것이 간경화 환자가 다음 단계로 질환이 진행될 수 있는 것을 막는 최선의 방법이라고 생각한다. A : 고려해 볼 수 있는 문제다. 고위험자를 대상으로 하는 C형 간염에 대한 정책적인 지원 필요 Q : C형 간염에 대한 생애주기검사의 필요성에 대해 말하겠다. C형 간염에 대한 중요성이 제대로 알려져 있지 않은 것 같다. 그렇다보니 정확한 감염환자에 대한 통계도 없는 상황이다. 최근 C형 간염 신약들이 나왔거나 나올 예정인데, 이 약들이 건강보험권으로 들어올 경우 얼마나 많은 재정이 소요되는지 예측할 수 없다. 질병 규모를 모르고 있기 때문이다. 따라서 정부가 적극적으로 나서줘야 한다는 얘기를 하고 싶다. 고위험군들은 정부차원에서 건강검진에 들어간 항목처럼 해줘야 하지 않겠나? A : 그것은 현실성이 있을 듯 하다. 건강검진위원회에 안건으로 상정해 논의해볼 문제라고 본다. A : 그런 방법도 좋을 것 같다. 예를 들어 2017년에 한 번 해보고, 그 결과를 분석한 다음 그 이후부터 의무적으로 검진항목에 넣자는 얘기를 할 수 있다. C형 간염에 대해 다른 국가에서는 어떻게 스크리닝을 하고 있는지 살펴볼 필요가 있다. 시범사업부터 하자는 제안을 한다면 가능성이 있다고 본다. 한 예로 지금 미국 NIH에서 연령대 별로 50대 이상은 반드시 검사를 하도록 하고 있다. 간단하게 할 수 있는 Anti HCV에 대한 검진이 왜 중요한지 알리는 것도 중요하지 않겠나? A : 그런 면에서 보면 B형 간염에 대한 정책은 정말 성공한 것이라고 생각한다. 국민이 심각성을 알고, 예방법도 알고 있기 때문에 치료도 잘 받는 것 같다. 반면, C형 간염은 예방책과 해결책도 없으니 무방비 상태나 마찬가지다. 그래도 대한간학회에서 C형 간염의 중요성을 캠페인을 통해 국민들에게 잘 알린다면 좋은 결과가 있을거라 생각한다. |
